Клинические проявления и подходы к коррекции нейропсихиатрических проявлений ПКС

В связи с тем, что ПТСР может значительно осложнять восстановление после перенесенного COVID-19, крайне важно своевременно выявлять и лечить это расстройство, а также проводить профилактическую работу с пациентами, перенесшими тяжелую форму заболевания.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и терапия на основе осознанности показали свою эффективность в лечении ПТСР. Исследования подтверждают, что КПТ может снижать симптомы тревоги и депрессии у постковидных пациентов, улучшая общее состояние и качество жизни (32). Техники релаксации и медитация могут помочь пациентам справляться с симптомами тревоги и стресса. Исследования показывают, что практики осознанности могут снижать уровень симптомов ПТСР (33). В некоторых случаях необходимо использовать медикаментозное лечение, такое как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты могут быть эффективными для снижения симптомов тревоги и депрессии при ПТСР (34). Важно отметить, что назначение медикаментов должно происходить с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Суицидальность

В условиях пандемии COVID-19 специалисты начали фиксировать увеличение случаев суицидальности у людей, перенесших коронавирусную инфекцию. Это явление рассматривается как часть постковидного синдрома, характеризующегося не только физическими, но и психическими осложнениями.

Факторы, способствующие развитию суицидальных мыслей и намерений у пациентов после COVID-19, включают в себя депрессию и тревожные расстройства, которые могут обостряться после перенесенного заболевания. По данным ряда исследований, COVID-19 может вызывать или усугублять психические расстройства, такие как депрессия, тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство, что, в свою очередь, увеличивает риск суицидальности (18).

Немаловажен также вклад социальной изоляции и потери поддержки, особенно в период самоизоляции или карантина, когда пациенты могут чувствовать себя одинокими и отчужденными от своих близких и общества. Финансовые трудности и потеря работы, которые часто сопровождают постковидный период, создавая дополнительный стресс и усиливая чувство безнадежности.

Исследования показывают, что суицидальные мысли могут возникать даже у тех пациентов, которые ранее не страдали от психических заболеваний. В одном из исследований было выявлено, что около 18% пациентов, перенесших COVID-19, сообщили о наличии суицидальных мыслей в течение первых шести месяцев после заболевания (35). В другом исследовании было отмечено, что среди госпитализированных пациентов с COVID-19 риск суицидальности был особенно высок среди тех, кто ранее страдал от психических расстройств (36).

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения являются одним из частых последствий, наблюдаемых у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. В рамках постковидного синдрома когнитивные симптомы включают снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, замедление мыслительных процессов и сложности с принятием решений. Эти расстройства получили неофициальное название "ковидный туман" (COVID brain fog).

Клинические проявления когнитивных нарушений могут варьироваться от легких до тяжелых. Пациенты часто жалуются на трудности с концентрацией внимания и запоминанием новой информации, снижением скорости мышления и трудностями в выполнении повседневных задач. Эти симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев и значительно снижать качество жизни пациентов.

Исследования показывают, что когнитивные нарушения наблюдаются у значительной доли пациентов, перенесших COVID-19. В одном из исследований было выявлено, что около 20-30% пациентов с постковидным синдромом испытывают стойкие когнитивные симптомы через несколько месяцев после острой фазы болезни (37). Другое исследование показало, что когнитивные нарушения могут наблюдаться даже у молодых и ранее здоровых людей, перенесших COVID-19 в легкой или средней форме.

Лечение когнитивных нарушений основано на немедикаментозных методах. Рекомендовано применение обучения, когнитивного тренинга и стратегий самоуправления (38). В рамках данных мероприятий возможно обучать пациента разбивать сложные задачи на более простые, самостоятельно оценивать свое состояние, распознавать границы своих возможностей, делать перерывы во время работы, управлять своей активностью и энергетическими ресурсами. Более простые техники компенсации когнитивных нарушений предполагают применения подсказок, контрольных списков или программ на мобильных устройствах для напоминания.

Хроническая усталость

Усталость является самым частым симптомом в рамках нейропсихиатрических проявлений ПКС. В среднем, на разных временных этапах после разрешения COVID-19 её испытывают 40% пациентов (39). Усталость после COVID-19 ассоциирована также с другими постковидными симптомами, в частности

– с тревогой, апатией, депрессией и когнитивными нарушениями (40). Факторами риска постковидной усталости являются женский пол, тяжёлое течение COVID-19, наличие сопутствующих заболеваний, а также преморбидных тревожных или депрессивных расстройств (41).

При лечении хронической усталости, в том числе после перенесенного COVID-19, первостепенное значение имеют немедикаментозные методы. Один из признанных международным сообществом подходов включает управление энергетическими ресурсами и адаптацию к нагрузкам. Данный подход предполагает разработку индивидуального плана распределения энергии, избегание переутомления, планирование регулярных перерывов для отдыха, дозирование физической, когнитивной и социальной активности, а также ограничение сенсорной стимуляции и адаптацию условий труда или учебы, например, переход на гибкий график (41). Важную роль играет составление индивидуального плана физических упражнений, обязательно учитывающего профилактику феномена посленагрузочной усталости – длительного значительного ухудшения состояния, несоразмерного вызвавшей его нагрузке (42). Чтобы избежать возникновения посленагрузочной усталости, интенсивность физических нагрузок должна быть ниже порога переносимости и увеличиваться только по инициативе самого пациента. Кроме того, используют адаптацию, т.к. гибкий подход к тренировкам, при котором допускается временное снижение интенсивности физических нагрузок на период обострения усталости (43).

Кроме того, для улучшения состояния рекомендуется работа над качеством сна, что включает соблюдение гигиены сна, использование релаксационных техник, берушей и масок для сна (44). Когнитивно-поведенческая терапия также показала свою эффективность при хронической усталости, в том числе после COVID-19 (45,46).

Некоторые исследования на небольших группах пациентов с постковидной усталостью показали потенциальную эффективность таких методов, как транскраниальная стимуляция прямым током левой дорсолатеральной префронтальной коры (47), гипербарическая оксигенация и усиленная наружная контрпульсация (48,49). Учитывая метаболическую дисфункцию, как один из факторов хронической усталости, внимание исследователей также сосредоточено на нутриционной поддержке, включая коэнзим Q10, оксалоацетат, жирные кислоты, витамины, L-карнитин и L-аргинин (50). Однако пока недостаточно данных, чтобы с уверенностью оценивать их эффективность и включать эти средства в рекомендации по лечению постковидной усталости.

Вегетативная дисфункция

Хроническая усталость часто сопровождается синдромом ортостатической непереносимости – проявлениями нарушения сердечно-сосудистой вегетативной регуляции разной степени выраженности, четко ассоциированных с пребываем человека в вертикальном положении и обусловленных перераспределением крови с ее депонированием в венозном пуле нижних конечностей, таза и органов брюшной полости. Ортостатическая непереносимость может проявляться целым спектром симптомов от легкого головокружения до вазовагального обморока (51–53). Объективным подтверждением наличия у пациента ортостатической непереносимости служит выявление ортостатической артериальной гипотензии или постуральной тахикардии при проведении ортостатической пробы (54).

Ортостатическая непереносимость является неспецифическим синдромом, наблюдаемым при целом ряде неврологических заболеваний, поэтому с целью коррекции сердечно-сосудистой

вегетативной дисфункции, возникшей после COVID-19, используют общие рекомендации по ведению данной категории пациентов (55,56). Основной целью профилактики ортостатической гипотензии является поддержание достаточного объёма циркулирующей крови. Пациентам рекомендуют потреблять достаточное количество чистой воды (обычно 2-2,5 литра в сутки) и не ограничивать потребление пищевой соли или добавлять дополнительное количество соли в пищу (около 1 грамма в сутки). Диета также должна предусматривать ограничение потребления кофеина и глюкозы, т.к. они обладают диуретическим эффектом. Следует избегать применения диуретиков, нитратов, трициклических антидепрессантов и иных препаратов с известным выраженным гипотензивным эффектом. Важной составляющей плана лечения ортостатической непереносимости являются физические упражнения, однако их предпочтительно выполнять в положении сидя или лёжа, а также находясь в воде, с целью нивелирования нагрузки на сердечно-сосудистую систему, обусловленную ортостатическим положением. Кроме того, стоит помнить о риске развития посленагрузочной усталости у пациентов с ПКС. К применению лекарственных препаратов, таких как флудрокортизон и мидодрин, целесообразно прибегать лишь в случаях тяжелой ортостатической артериальной гипотензии, в большинстве случаев вызванной заболеваниями нервной системы и не поддающейся коррекции немедикаментозными методами (55,56).

Нарушения сна

Почти у половины лиц, перенесших COVID-19, могут наблюдаться нарушения сна в течение года после болезни (57). Нарушения сна после COVID-19 чаще возникают у женщин и лиц старшего возраста, после тяжелого течения самой болезни, а также при наличии сопутствующей головной боли и повышенных значений артериального давления (50). Лечение постковидных нарушений сна также заключается в применении неспецифических общепринятых немедикаментозных мероприятий. Важно уточнить у пациента индивидуальных график сна и бодрствования, бытовые привычки (например, прием пищи или работа с ноутбуком в пределах кровати), количество и время употребления кофеин- содержащих и сладких напитков, алкоголя, факт использования снотворных препаратов. Правила гигиены сна включают в себя соблюдение единого времени отхода ко сну и пробуждения, исключение дневного сна, избегание любой активности при нахождении в кровати за исключением сна и секса, создание комфортных условий для сна, избегание занятий спортом перед сном, а также ограничение приёма никотина, алкоголя и кофеина (58).

Боль

Болевые синдромы, такие как головная боль, суставная боль и распространенная мышечная боль, также часто встречаются среди лиц, перенесших COVID-19 в течение года – в среднем, у каждого пятого пациента (59,60). Симптомокомплекс постковидных нарушений, включающий в себя помимо хронического болевого синдрома ряд психоневрологических расстройств, у ряда пациентов может напоминать фибромиалгию.

Принципы медикаментозного лечения головной боли после COVID-19 совпадают с таковыми для лечения мигрени и иных типов головной боли, в частности, положительный эффект оказывают триптаны, препараты ибупрофена и парацетамола, а также амитриптилин в случае принятия решения о проведении профилактической терапии (61). Для лечения постковидной распространенной мышечной боли используют амитриптилин, дулоксетин, милнаципран, а также прегабалин и габапентин – по аналогии и в соответствии с доказательной базой лечения фибромиалгии (62–64). В качестве немедикаментозной терапии целесообразно применять аэробные физические упражнения, психотерапию (65) и методы неинвазивной стимуляции головного мозга, например, ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию или транскраниальную стимуляцию постоянным током (66–68).