3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Локальная стадия болезни (I–III, любая Т, любая N, M0; за исключением Т3–4 в связи с множественными отдельными узловыми образованиями в легком либо значительным увеличением лимфатических узлов средостения, превышающим поля стандартного облучения)

При клиническом стадировании I–IIA (Т1–2N0M0) необходимо хирургическое стадирование состояния лимфатических узлов средостения: медиастиноскопия, медиастинотомия, трансбронхиальная или транспищеводная биопсия, видео-ассистированная торакоскопия. В случае подтверждения после эндоскопической биопсии метастатического характера лимфатических узлов средостения дальнейшее хирургическое стадирование не требуется.

T1–2N0 (при морфологическом подтверждении N0) — хирургическое лечение либо, при наличии противопоказаний или отказе от оперативного вмешательства, проведение лучевой терапии (SBRT) с последующими 4 циклами химиотерапии (ЕР / ЕС). Рекомендуемые дозы лучевой терапии: 54–60 Гр за 3 фракции при периферических опухолях, 60 Гр за 5 фракций при центральных опухолях и 60 Гр за 8 фракций при ультрацентральных опухолях.
- при подтверждении после операции N0 — ХТ (4 цикла) ± профилактическое облучение головного мозга;
- при выявлении после операции N+ — ХЛТ (с 4 циклами ХТ) ± профилактическое облучение головного мозга.
T1–2N0 (при отсутствии или невозможности морфологического подтверждения N0) или T3–4N0М0, T1–4N1–3M0:
- общее состояние по шкале ECOG 0–2 балла — ХЛТ (синхронная или последовательная) с 4–6 циклами ХТ + профилактическое облучение головного мозга;
- общее состояние по шкале ECOG 3 балла (связано с опухолевым процессом) — ХТ 4–6 циклов ± последовательная ЛТ;
- общее состояние по шкале ECOG 3–4 балла (не связано с опухолевым процессом) — симптоматическая терапия.

Рекомендуемые алгоритмы лечения локальной стадии болезни представлены на рис. 2. Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ

Режимы

Цисплатин 60 мг/м² в/в в 1-й день + этопозид 120 мг/м² в/в в 1, 2, 3-й дни каждые 3–4 нед.

Цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день + этопозид 100 мг/м² в/в в 1, 2, 3-й дни каждые 3–4 нед.

Карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день + этопозид 100 мг/м² в/в в 1, 2, 3-й дни каждые 3–4 нед.

Цисплатин 25 мг/м² в/в/в 1–3-й дни + этопозид 100 мг/м² в/в/в 1, 2, 3-й дни каждые 3–4 нед

В случае синхронной ХЛТ (цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1‑й день + этопозид 120 мг/м2 в/в в 1, 2, 3‑й дни каждые 3 нед.) ЛТ должна быть начата как можно раньше, одновременно с 1‑м или 2‑м курсом ХТ. Объёмы облучения определяются в соответствии с данными предварительно проведенных КТ или ПЭТ‑КТ и включают визуальную первичную опухоль и вовлеченные группы лимфоузлов. В случае последовательного лечения с ХТ на 1‑м этапе в объём облучения включаются остаточная опухоль и те зоны лимфоузлов, которые были вовлечены в процесс до начала ХТ. Дозы при радикальном облучении в традиционном режиме составляют 60–66 Гр по 2 Гр за фракцию либо по 1,5 Гр дважды в сутки до суммарной дозы 45 Гр.

При достижении эффекта на фоне ХЛТ возможно продолжение терапии дурвалумабом в дозе 1500 мг в/в кап. каждые 28 дней (до 2‑х лет) (МКЗ 0‑С).

Оценка эффекта осуществляется после 2–3 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

В случае достижения объективного ответа опухоли или стабилизации на фоне ХЛТ, возможно рассмотреть вопрос о назначении в поддерживающем режиме препарата дурвалумаб сроком до 2-х лет. Необходимо отметить, что в клиническом исследовании Adriatic были включены больные только с одновременной ранней химиолучевой терапией. В случае проведения последовательной химиолучевой терапии доказательной базы назначения дурвалумаба нет.

После завершения 4 циклов ХТ проводится профилактическое облучение головного мозга. Оптимальная схема — 25 Гр за 10 фракций, при возможности — с исключением зоны гиппокампа для предотвращения мнестических нарушений. Альтернативно й опцией является МРТ наблюдение (выполнение обследования каждые 3 месяца). Следует принять во внимание тот факт, что у больных старше 60 лет значимо возрастает риск когнитивных нарушений и, в этой связи, у них предпочтителен МРТ-контроль.