2.2.2. Оценка функционального статуса печени
Тяжесть поражения печени оценивается на основании:
- состояния белково-синтетической, детоксикационной и экскреторной функции печени;
- выраженности портальной гипертензии
Белково-синтетическая, детоксикационная и экскреторная функции печени, как правило, коррелируют между собой, при условии адекватного желчеотведения. В клинической практике для оценки белково-синтетической функции используют 3 основные шкалы оценки Child – Pugh (табл. 2), MELD и ALBI.
Для оценки функционального состояния печени у больных ГЦК и выбора возможных вариантов противоопухолевого лечения предлагается выделять функциональный резерв печени как оптимальный, субоптимальный, ограниченный и плохой.
Оптимальный резерв печени:
- класс А (5 баллов) по Чайлд – Пью;
- ALBI 1 балл;
- ранее не было признаков декомпенсации печени;
- получает этиотропное лечение (при необходимости);
- индекс MELD ≤ 9 баллов;
- нет клинически значимой портальной гипертензии (нет асцита, энцефалопатии, варикозно расширенных вен пищевода и / или желудка 2–3 степени).
Субоптимальный резерв печени:
- класс А (5 баллов (после рекомпенсации) или 6 баллов) по Чайлд – Пью; • ALBI 1 или 2а балл.
Ограниченный резерв печени:
- класс В (7 баллов) по Чайлд – Пью;
- общий билирубин < 3 мг / дл;
- МНО < 1.7;
- ALBI 2b или 3 балла;
- нет асцита и явной энцефалопатии.
Плохой резерв печени
- класс В (8–9 баллов) или С по Чайлд – Пью;
- ALBI 3 балла;
- клинически значимая и манифестная портальная гипертензия (асцит, энцефалопатия, рецидивирующие кровотечения из ВРВ пищевода и / или желудка).
Сохранной или компенсированной функция печени может рассматриваться у пациентов с оптимальным или субоптимальным резервом печени, в этом случае возможно выполнение практически любых хирургических, локорегионарных и химиотерапевтических методов лечения опухоли печени; при ограниченном резерве печени рекомендуется консультация гастроэнтеролога / гепатолога на предмет возможной рекомпенсация цирроза в результате успешной этиотропной терапии, лечении и коррекции осложнений цирроза печени (Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению цирроза печени, https://www.gastro.ru/userfiles/R_liver_cirrhosis.pdf). Критерии рекомендации согласно BAVENO VII включают в себя обязательное сочетание всех нижеперечисленных факторов:
- стойкое подавление или устранение причины цирроза печени;
- устранение асцита и печеночной энцефалопатии без продолжения соответствующей поддерживающей терапии, отсутствие рецидива кровотечения из варикозных вен в течение не менее 12 мес.;
- стойкое улучшение синтетической функции печени (на основании показателей альбумина, билирубина и МНО).
Клинически значимая портальная гипертензия определяется как:
- наличие асцита, варикозно расширенных вен пищевода и / или желудка, печеночной энцефалопатии
или
- плотность печени (эластометрия, FIBROSCAN) ≥ 25 кПа или
- плотность печени (эластометрия, FIBROSCAN) 20–25 кПа и тромбоциты < 150k или
- плотность печени (эластометрия, FIBROSCAN) 15–20 кПа и тромбоциты < 110k.
При наличии клинически значимой портальной гипертензии с целью профилактики развития осложнений (асцит, прогрессирование варикозных вен пищевода и желудка) рекомендуется лечение карведилолом в начальной дозе 6,25 мг / сут с постепенным увеличением дозы (максимально до 25 мг / сут) до достижения ЧСС в пределах 55–60 уд / мин, при этом уровень АД должен быть не ниже 100 и 60 мм рт ст.
Таблица 1. Классификация Child – Turcotte – Pugh (CTP) для оценки функции печени
| Характеристика | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Энцефалопатия (степень) | Нет | I–II степень (или компенсируется медикаментозно) | III–IV степень (или рефрактерная) |
| Асцит | Нет | Незначительный | Умеренный |
| Альбумин плазмы (г/дл) | > 3,5 (или > 35 г/л) | 2,8–3,5 (или 28–35 г/л) | < 2,8 (или < 28 г/л) |
| Увеличение протромбинового времени (выше нормы 12–16 сек.) или | + 1–4 сек. | + 4–6 сек. | > + 6 сек. |
| МНО | < 1,7 | 1,7–2,3 | > 2,3 |
| Билирубин общий | 1–2 мг/дл 2–3 мг/дл (или (или < 34,2 мкмоль/л) 34,2–51,3 мкмоль/л) | > 3 мг/дл (или > 51,3 мкмоль/л) |