2. ДИАГНОСТИКА

2.2.2. Оценка функционального статуса печени

Тяжесть поражения печени оценивается на основании:

• состояния белково-синтетической, детоксикационной и экскреторной функции печени;
• выраженности портальной гипертензии

Белково-синтетическая, детоксикационная и экскреторная функции печени, как правило, коррелируют между собой, при условии адекватного желчеотведения. В клинической практике для оценки белково-синтетической функции используют 3 основные шкалы оценки Child – Pugh (табл. 2), MELD и ALBI.

Для оценки функционального состояния печени у больных ГЦК и выбора возможных вариантов противоопухолевого лечения предлагается выделять функциональный резерв печени как оптимальный, субоптимальный, ограниченный и плохой.

Оптимальный резерв печени:

• класс А (5 баллов) по Чайлд – Пью;
• ALBI 1 балл;
• ранее не было признаков декомпенсации печени;
• получает этиотропное лечение (при необходимости);
• индекс MELD ≤ 9 баллов;
• нет клинически значимой портальной гипертензии (нет асцита, энцефалопатии, варикозно расширенных вен пищевода и / или желудка 2–3 степени).

Субоптимальный резерв печени:

• класс А (5 баллов (после рекомпенсации) или 6 баллов) по Чайлд – Пью; •                    ALBI 1 или 2а балл.

Ограниченный резерв печени:

• класс В (7 баллов) по Чайлд – Пью;
• общий билирубин < 3 мг / дл;
• МНО < 1.7;
• ALBI 2b или 3 балла;
• нет асцита и явной энцефалопатии.

Плохой резерв печени

• класс В (8–9 баллов) или С по Чайлд – Пью;
• ALBI 3 балла;
• клинически значимая и манифестная портальная гипертензия (асцит, энцефалопатия, рецидивирующие кровотечения из ВРВ пищевода и / или желудка).

Сохранной или компенсированной функция печени может рассматриваться у пациентов с оптимальным или субоптимальным резервом печени, в этом случае возможно выполнение практически любых хирургических, локорегионарных и химиотерапевтических методов лечения опухоли печени; при ограниченном резерве печени рекомендуется консультация гастроэнтеролога / гепатолога на предмет возможной рекомпенсация цирроза в результате успешной этиотропной терапии, лечении и коррекции осложнений цирроза печени (Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению цирроза печени, https://www.gastro.ru/userfiles/R_liver_cirrhosis.pdf). Критерии рекомендации согласно BAVENO VII включают в себя обязательное сочетание всех нижеперечисленных факторов:

1. стойкое подавление или устранение причины цирроза печени;
2. устранение асцита и печеночной энцефалопатии без продолжения соответствующей поддерживающей терапии, отсутствие рецидива кровотечения из варикозных вен в течение не менее 12 мес.;
3. стойкое улучшение синтетической функции печени (на основании показателей альбумина, билирубина и МНО).

Клинически значимая портальная гипертензия определяется как:

• наличие асцита, варикозно расширенных вен пищевода и / или желудка, печеночной энцефалопатии

или

• плотность печени (эластометрия, FIBROSCAN) ≥ 25 кПа или
• плотность печени (эластометрия, FIBROSCAN) 20–25 кПа и тромбоциты < 150k или
• плотность печени (эластометрия, FIBROSCAN) 15–20 кПа и тромбоциты < 110k.

При наличии клинически значимой портальной гипертензии с целью профилактики развития осложнений (асцит, прогрессирование варикозных вен пищевода и желудка) рекомендуется лечение карведилолом в начальной дозе 6,25 мг / сут с постепенным увеличением дозы (максимально до 25 мг / сут) до достижения ЧСС в пределах 55–60 уд / мин, при этом уровень АД должен быть не ниже 100 и 60 мм рт ст.