только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 9
Страница 7 / 8

2. ДИАГНОСТИКА

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 

2.2.3. Лучевая диагностика опухолей печени

  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза; обязательно изучение кровотока в бассейне воротной вены.
  • Рентгенография органов грудной клетки при невозможности выполнения КТ грудной клетки.
  • Мультифазная контрастная МРТ и / или КТ органов брюшной полости; обязательная оценка воротной вены, НПВ, печеночных вен на предмет тромбоза (опухолевого / неопухолевого).
  • Для выявления раннего ГЦР у пациентов с циррозом, косвенных признаков микрососудистой инвазии, максимального количества опухолевых узлов в печени перед трансплантацией и в сложных диагностических случаях отдать предпочтение МРТ с гадоксетовой кислотой.
  • КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием (для оценки распространенности опухолевого процесса).
  • КТ-ангиография печени применяется в сложных случаях при планировании хирургического лечения.
  • Плоскодетекторная компьютерная томография в артериальную фазу артериогепатикографии (ПДКТ-АФАГ) является обязательным этапом интраоперационной диагностики ГЦР при проведении ТАХЭ, даже если на предоперационном этапе было выполнено МСКТ и / или МРТ-исследование. Для дифференциальной диагностики мелких узлов ГЦР с гиперваскулярными доброкачественными образованиями (аретриопортальные фистулы и пр.) целесообразно выполнять также ПДКТ-сканирование в капиллярную (ПДКТ-КФАГ) или венозную фазу (ПДКТ-ВФАГ) ПДКТ-артериогепатикографии. В случае интраоперационного обнаружения новых узлов ГЦР, требующих рестадирования заболевания, допускается проведение однократной процедуры ТАХЭ с последующим обсуждением на МДК и смены тактики дальнейшего лечения.
  • ПДКТ-АФАГ в сочетании с ПДКТ-КФАГ или ПДКТ-ВФАГ рекомендуется пациентам в качестве предоперационной диагностики перед проведением трансплантации печени, резекции печени и абляции узлов ГЦР в тех случаях, когда выполнение МРТ с гепатотропным контрастным препаратом невозможно или затруднено.
  • ПЭТ-КТ может быть эффективна для выявления внепеченочных метастазов (с 18F-холином и 18F-ФДГ). ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ обладает низкой чувствительностью и специфичностью при ГЦР, но позволяет идентифицировать небольшие (до 1 см) узловые формы холангиокарцином; обладает низкой чувствительностью для диагностики склерозирующих / инфильтративных форм опухолей желчных протоков.
  • Остеосцинтиграфия проводится при подозрении на метастатическое поражение скелета.
  • МРТ или КТ головного мозга с в / в контрастированием применяется при симптомах очагового поражения.

КТ и МРТ с в / в контрастированием играют важную роль в диагностике ГЦР и, в отличие от большинства солидных опухолей, диагноз ГЦР может быть установлен на основании его характерных рентгенологических признаков, без подтверждающей биопсии согласно алгоритму системы LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) (см. рисунки А, B, приложение 1).

Рекомендуемый базовый протокол КТ / МРТ описания печени у пациентов с подозрением на ГЦР включает детальное описание и трактовку выявляемых изменений (табл. 2), что позволяет клиницисту получить максимально информативное отражение распространенности процесса, его биологических характеристик, что имеет важное прогностическое значение.

Таблица 2. Рекомендуемый базовый протокол КТ / МРТ описания печени у пациентов с подозрением на ГЦР

Параметр Варианты
Качество исследования ☐ Адекватное ☐ Неадекватное (артефакты, пациент не мог задерживать дыхание и пр.)
Структура паренхимы печени ☐ Однородная ☐ Неоднородная (жировая дистрофия, цирроз, гемохроматоз и пр.)
Размеры печени ☐ Не увеличены ☐ Увеличены (указать размеры)
Очаговые изменения ☐ Не выявлены ☐ Выявлены (указать количество)
Количество очагов ☐ Единичные (менее 6 шт.) ☐ Множественные (более 6 шт.)
Локализация Указать сегмент(ы)
Размер Указать размер (если очаги множественные — для 5 наиболее крупных)
Характер контрастирования ☐ Непериферическое накопление контрастного препарата в ранние фазы исследования и непериферическое вымывание в поздние фазы исследования (характерно для ГЦР). ☐ Центростремительный характер контрастирования (характерно для холангиокарциномы (ХК)).
Вспомогательные семиотические признаки ГЦР ☐ Наличие капсулы ☐ Мозаичная структура ☐ Внутриопухолевый жир ☐ Геморрагические включения ☐ «Узел в узле»
Тромбоз воротной вены и ее ветвей ☐ Нет ☐ Да (опухолевый или неопухолевый)
Тромбоз печеночных вен, НПВ ☐ Нет ☐ Да (опухолевый или неопухолевый)
Холангиоэктазия ☐ Нет ☐ Да (указать уровень блока)
Присутствие сателлитных очагов вокруг основного узла ☐ Нет ☐ Да (указать размер, количество)
Косвенные МР-признаки микрососудистой инвазии (МРТ с примовистом + DWI) ☐ Нет ☐ Да (указать размер области поражения)
Увеличенные лимфатические узлы в воротах печени ☐ Нет ☐ Да (указать размер, количество)
Косвенные признаки портальной гипертензии ☐ Спленомегалия ☐ Варикозное расширение вен пищевода, желудка ☐ Наличие портосистемных коллатералей ☐ Обструкция воротной вены ☐ Асцит ☐ Кавернозная трансформация воротной вены

2.2.4. Морфологическое подтверждение диагноза

Биопсия рекомендуется при выявлении любого опухолевого образования в печени при отсутствии цирроза или хронического вирусного гепатита В и / или С, поскольку критерии LI-RADS неприменимы к этой группе пациентов; при выявлении опухолевого образования в цирротической печени у пациентов категории LR-4, LR-M, LR-TIV; у пациентов с типичными рентгенологическими признаками ГЦР при кардиальномциррозе, врожденном фиброзе печени или циррозе из-за сосудистого заболевания (синдром Бадда – Киари, наследственная геморрагическая телеангиэктазия или узелковая регенеративная гиперплазия); при повышении уровня опухолевых маркеров CA 19–9 или РЭА с подозрением на внутрипеченочную холангиокарциному или гепатохолангиокарциному. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий.

Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и / или другой тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мультифазная КТ и / или МРТ c контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (LR-5).

При технической невозможности / противопоказаниях или отказе пациента от морфологической верификации диагноза следует предпринять дополнительный диагностический поиск с учетом рекомендаций врачебного консилиума. Решение об отказе от биопсии, установлении диагноза ГЦР на основании клинических и рентгенологических данных должно приниматься на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме с участием высококвалифицированного рентгенолога, имеющего опыт диагностики опухолей печени.

При верификации опухоли в печени предпочтительна инцизионная (core-) биопсия. ИГХ маркеры для подтверждения злокачественной природы опухоли — позитивная экспрессия двух из трех маркеров (глютамин синтетаза, глипикан 3 и HSP70) с дополнительными ИГХ-маркерами — цитокератином 19 и CD34. При формировании патоморфологического диагноза ПРП указывается степень дифференцировки (G1-G4) и наличие / отсутствие ангиолимфатической инвазии.

Основные принципы морфологической диагностики ГЦР  в работе с биопсийным материалом

  1. Цель — гистологическое подтверждение первичной опухоли печени
  2. При необходимости (в случаях несовпадения данных визуальных методов исследования с гистологическим диагнозом, подозрении в отношении гепатоцеллюлярного рака, дифференциальным диагнозом между гепатоцеллюлярной аденомой и гепатоцеллюлярным раком, холангиокарциномой / метастатическим поражением и гепатоцеллюлярным раком) — проведение иммуногистохимического исследования c соответствующим набором антител.
  3. Должны быть указаны следующие параметры — микрососудистая инвазия, очаги с низкой степенью дифференцировки и отсутствием дифференцировки (недифференцированные), с холангиоцеллюлярной дифференцировкой (вероятность комбинированного гепатоцеллюлярного рака / холангиокарциномы). При получении адекватного материала необходимо указывать гистологический тип ГЦР (стеатогепатитный, светлоклеточный, макротрабекулярный, скиррозный, хромофобный, фиброламеллярный, с высоким содержанием лимфоцитов, с высоким содержанием нейтрофилов)

От 2 до 5 % первичных опухолей печени составляет комбинированный гепатоцеллюлярный рак / холангиокарцинома. Бифенотипическая дифференцировка основана в первую очередь на рутинной морфологии, которая может быть подтверждена иммуногистохимическим методом с использованием маркеров гепатоцеллюлярной и билиарной дифференцировки. Одного иммуногистохимического метода недостаточно для установления данного диагноза.

Для установления диагноза — комбинированный рак / холангиокарцинома должен быть использован исключительно гистологический метод исследования, приветствуется взятие материала из нескольких участков опухоли (диагностическая биопсия). Окончательный диагноз может быть установлен после резекции опухоли

В результате обследования должна быть определена стадия опухолевого процесса согласно принятым классификациям TNM (8 пересмотра) / AJCC для внутрипеченочной холангиокарциномы и BCLC (рис. 2) для ГЦР, определен функциональный класс печени по CТP, сформулированы показания / противопоказания к противоопухолевому лечению, необходимость и объем терапии фоновой патологии печени.