2.2.4. Морфологическое подтверждение диагноза
Биопсия рекомендуется при выявлении любого опухолевого образования в печени при отсутствии цирроза или хронического вирусного гепатита В и / или С, поскольку критерии LI-RADS неприменимы к этой группе пациентов; при выявлении опухолевого образования в цирротической печени у пациентов категории LR-4, LR-M, LR-TIV; у пациентов с типичными рентгенологическими признаками ГЦР при кардиальномциррозе, врожденном фиброзе печени или циррозе из-за сосудистого заболевания (синдром Бадда – Киари, наследственная геморрагическая телеангиэктазия или узелковая регенеративная гиперплазия); при повышении уровня опухолевых маркеров CA 19–9 или РЭА с подозрением на внутрипеченочную холангиокарциному или гепатохолангиокарциному. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий.
Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и / или другой тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мультифазная КТ и / или МРТ c контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (LR-5).
При технической невозможности / противопоказаниях или отказе пациента от морфологической верификации диагноза следует предпринять дополнительный диагностический поиск с учетом рекомендаций врачебного консилиума. Решение об отказе от биопсии, установлении диагноза ГЦР на основании клинических и рентгенологических данных должно приниматься на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме с участием высококвалифицированного рентгенолога, имеющего опыт диагностики опухолей печени.
При верификации опухоли в печени предпочтительна инцизионная (core-) биопсия. ИГХ маркеры для подтверждения злокачественной природы опухоли — позитивная экспрессия двух из трех маркеров (глютамин синтетаза, глипикан 3 и HSP70) с дополнительными ИГХ-маркерами — цитокератином 19 и CD34. При формировании патоморфологического диагноза ПРП указывается степень дифференцировки (G1-G4) и наличие / отсутствие ангиолимфатической инвазии.
Основные принципы морфологической диагностики ГЦР в работе с биопсийным материалом
- Цель — гистологическое подтверждение первичной опухоли печени
- При необходимости (в случаях несовпадения данных визуальных методов исследования с гистологическим диагнозом, подозрении в отношении гепатоцеллюлярного рака, дифференциальным диагнозом между гепатоцеллюлярной аденомой и гепатоцеллюлярным раком, холангиокарциномой / метастатическим поражением и гепатоцеллюлярным раком) — проведение иммуногистохимического исследования c соответствующим набором антител.
- Должны быть указаны следующие параметры — микрососудистая инвазия, очаги с низкой степенью дифференцировки и отсутствием дифференцировки (недифференцированные), с холангиоцеллюлярной дифференцировкой (вероятность комбинированного гепатоцеллюлярного рака / холангиокарциномы). При получении адекватного материала необходимо указывать гистологический тип ГЦР (стеатогепатитный, светлоклеточный, макротрабекулярный, скиррозный, хромофобный, фиброламеллярный, с высоким содержанием лимфоцитов, с высоким содержанием нейтрофилов)
От 2 до 5 % первичных опухолей печени составляет комбинированный гепатоцеллюлярный рак / холангиокарцинома. Бифенотипическая дифференцировка основана в первую очередь на рутинной морфологии, которая может быть подтверждена иммуногистохимическим методом с использованием маркеров гепатоцеллюлярной и билиарной дифференцировки. Одного иммуногистохимического метода недостаточно для установления данного диагноза.
Для установления диагноза — комбинированный рак / холангиокарцинома должен быть использован исключительно гистологический метод исследования, приветствуется взятие материала из нескольких участков опухоли (диагностическая биопсия). Окончательный диагноз может быть установлен после резекции опухоли
В результате обследования должна быть определена стадия опухолевого процесса согласно принятым классификациям TNM (8 пересмотра) / AJCC для внутрипеченочной холангиокарциномы и BCLC (рис. 2) для ГЦР, определен функциональный класс печени по CТP, сформулированы показания / противопоказания к противоопухолевому лечению, необходимость и объем терапии фоновой патологии печени.