Рекомендуется врачу-онкологу всем пациентам с метастатической увеальной меланомой и ожидаемой продолжительностью жизни более 3 мес. при прогрессировании на фоне монотерапии МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 и CTLA4, ИЛИ, при наличии противопоказаний к началу или продолжению терапии МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 и CTLA4 при отсутствии противопоказаний проводить моно- или полихимиотерапию. Режимы применения лекарственных препаратов приведены в таблице 8 [154-156, 163].
Комментарии: Прогноз пациентов с метастатической увеальной меланомой остается неблагоприятным. До сих пор нет эффективной терапии у данной подгруппы пациентов и медиана ОВ составляет примерно 12 мес. после выявления метастатического процесса. Принимая во внимание достижения в терапии меланомы кожи и несмотря на различную биологию УМ и МК, большинство экспертов рекомендуют проводить пациентам с метастатической УМ в качестве терапии первой линии (при отсутствии возможности принять участие в клиническом исследовании) иммунотерапию МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 и CTLA4[132-138]. Эффективность данной терапии с точки зрения ЧОО ниже, чем ЧОО при МК и в ряде случаев равна эффективности цитостатической химиотерапии при метастатической УМ, однако при проведении иммунотерапии МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 и CTLA4 возможно рассчитывать на увеличение продолжительности жизни, особенно среди подгруппы пациентов с метастатической УМ, которые ответили на иммунотерапию МКА блокаторами PD1 или комбинацией МКА блокаторов PD1 и CTLA4 (однако исследования, однозначно подтверждающие данную гипотезу все еще проводятся). Исследование II фазы цитостатической химиотерапии (цисплатин, дакарбазин, винбластин), результаты которого были опубликованы в 2017 году, включало 25 пациентов с метастатической УМ, медиана ОВ для всех пациентов составила 13.0мес., медиана ВБП – 5.5мес. При этом медиана ОВ среди ответивших на лечение составила 21 мес., по сравнению с не ответившими на терапию – 7 мес. При этом ЧОО составила 20% (частичный ответ у 5 пациентов) и стабилизация болезни составила 48% (12 пациентов)[132, 163].
Рекомендуется проводить округление фактических доз в пределах 5% от расчетных при проведении противоопухолевого лекарственного лечения при расчете доз препаратов на поверхность тела или вес [167, 168].
Всем пациентам с меланомой на фоне лечения МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 рекомендуется проводить первоначальную радиологическую оценку ответа на лечение не ранее 12 недель от начала терапии (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента). Повторные исследования проводятся через 8–12 недель (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента) [169].
Рекомендуется для оценки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 использовать модифицированные критерии ответа на лечение, которые допускают появление новых очагов (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента) [169] (Таблица 9).
Таблица 9. Сравнение традиционных критериев (на примере RECIST) и критериев оценки ответа на МКА-блокаторы PD1 или CTLA4 (mRECIST или irRC)
| Опухолевый ответ | RECIST | irRC |
| Полный ответ | Исчезновение всех очагов | Исчезновение всех очагов, в том числе новых |
| Частичный ответ | Уменьшение суммы максимальных диаметров таргетных очагов более чем на 30% при отсутствии прогрессирования со стороны других очагов поражения либо появления новых | Уменьшение суммы произведений поперечных диаметров таргетных и новых очагов более чем на 30%. Допускается появление новых очагов |
| Стабилизация | Уменьшение опухолевых образований менее чем на 30% или увеличение не более чем на 20% при отсутствии новых поражений | Уменьшение опухолевых образований менее чем на 30% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 20%. Допускается появление новых очагов |
| Прогрессирование | Увеличение сумы максимальных диаметров таргетных очагов более чем на 20% и/или появление новых очагов | Увеличение суммы произведений поперечных диаметров таргетных и новых очагов более чем на 20% |
При проведении химиотерапии оценку эффекта лечения рекомендовано проводить после каждого 2-го – 3-го цикла (каждые 7–12 нед). Для оценки эффекта терапии рекомендуется использовать оценку общего состояния пациента и методы лучевой диагностики, а также стандартные критерии ответа на цитостатическую терапию (RECIST 1.1 – см. http://medradiology.moscow/d/1364488/d/no46_2018_recist_11.pdf ) [170, 171]).