только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 4 / 17
Страница 3 / 7

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется провести оценку жалоб пациента и сбор анамнеза, который в обязательном порядке должен включать в себя следующие положения

  • сроки возникновения симптомов и их изменение в динамике
  • предшествующие эпизоды вирусных, бактериальных инфекций, гипертермии или аллергических реакций, контакта с токсическими веществами (в том числе лекарственными препаратами)
  • особенности течения беременности и родов (особенно важно при подозрении на врожденный миокардит)
  • наличие у родственников первой линии родства любой кардиомиопатии, ранее перенесенного миокардита, системных заболеваний соединительной ткани, системных аллергических заболеваний, случаев внезапной смерти в семье
  • наличие у ребёнка ранее предполагаемого, но неподтвержденного впоследствии диагноза «миокардит»
  • наличие сопутствующий заболеваний, данных о диспансерном учете у кардиолога или иных специалистов
  • данные о профилактических прививках и туберкулиновых пробах
  • эпидемиологический анамнез
  • данные о медикаментозной терапии, которую получает пациент на момент осмотра
  • оценку динамики физического и психомоторного развития

Комментарии:Характерно острое развитие симптомов СН на 5–7 день вирусной инфекции (чаще инфекции верхних дыхательных путей с фебрильной лихорадкой, диарейным синдромом), а у детей более старшего возраста – на 1–2 неделе реконвалесценции. При врожденных миокардитах клиника сердечной недостаточности проявляется в первые 72 часа после рождения.

При врожденном миокардите и раннем дебюте сердечной недостаточности можно выявить отставание в физическом развитии. Для детей раннего возраста характерны низкие показатели массы тела, плохая прибавка массы в течение первых месяцев жизни.

В настоящее время не существует проспективных клинических исследований, доказавших важность и обязательность определённого перечня вопросов при первичном осмотре.

Характерными жалобами для детей раннего возраста являются: одышка, трудности при кормлении (срыгивания, отказ от еды), диспепсические явления (рвоты, диарея), стонущее, кряхтящее дыхание, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, слабость и адинамия; реже – цианоз, сердцебиение, обморок [63].

У более старших детей частыми характерными симптомами миокардита являются тахикардия и боль в грудной клетке. Болевой синдром может быть связан с наличием воспалительного процесса в субэпикардиальных слоях миокарда, синдромом малого сердечного выброса, присоединением перикардита или развития спазма коронарных артерий, приводящего в ряде случаев к инфаркту миокарда. Кроме того, пациенты предъявляют жалобы на усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, кашель при перемене положения тела, а также необъяснимый обморок, ощущения «перебоев» в сердце, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), снижение аппетита [38,64,65].

При легком течении миокардита единственными жалобами могут быть ощущения «перебоев» в работе сердце или учащенного сердцебиения как проявлений нарушения ритма.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется проведение физикального обследования пациента для оценки тяжести текущего миокардита и степени сердечной недостаточности.

При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на:

  • состояние сознания;
  • положение ортопноэ (полусидячее);
  • бледность, мраморность кожных покровов, наличие «серого колорита», цианоза
  • напряжение и раздувание крыльев носа;
  • втяжение податливых мест грудной клетки;
  • тахипноэ (реже диспноэ), наличие стонущего, хрипящего или кряхтящего дыхания (больше выражено у детей раннего возраста), у младенцев тахипноэ и потоотделение во время кормления;
  • тахикардию (реже брадикардию);
  • влажные разнокалиберные хрипы в легких (сначала в нижнебоковых отделах легких и/или преимущественно слева из-за сдавливания левого легкого увеличенным сердцем, затем над всей поверхностью легких);
  • субфебрильную или фебрильную лихорадку, как проявление инфекционного процесса, в рамках которого развивается миокардит;
  • сердечный горб (при остром миокардите может не выявляться);
  • увеличение размеров и болезненность при пальпации печени;
  • симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании на область печени);
  • умеренное увеличение селезенки (характерно у детей раннего возраста);
  • диспептические явления (понос, запор, тошнота, рвота), связанные с застоем крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом;
  • периферические отеки на стопах, затем на лодыжках, голенях, у лежачих больных -в области крестца, обычно увеличивающиеся к вечеру (чаще у детей старшего возраста), у детей первых лет жизни – отеки в области лица и мошонки, которые из-за высокой гидрофильности тканей не всегда могут быть видны);
  • гидроторакс, асцит, обычно появляющиеся позднее, чем периферические отеки

При исследовании пульса на периферических артериях помимо изменения частотных и ритмических характеристик, возможно выявление слабого, а при тяжелом состоянии, нитевидного пульса.

При перкуссии может отмечаться расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Верхушечный толчок не изменен или умеренно ослаблен, смещен влево в зависимости от степени увеличения размеров сердца.

При аускультации сердца:

  • типична постоянная тахикардия, выраженность которой не коррелирует со степенью повышения температуры тела, реже – брадикардия.
  • возможно наличие аритмичных тонов сердца за счет развития нарушений ритма и проводимости сердца, которая может быть единственным проявлением заболевания [4, 58, 66, 67].
  • приглушенность сердечных тонов, иногда ослабление I тона (из-за снижения наполнения левого желудочка и уменьшения ударного объема);
  • возможно появление дополнительных тонов – протодиастолического III и пресистолического IV (как симптома повышения давления в предсердиях или вальвулита митрального клапана), акцента II тона (характерен для легочной гипертензии, чаще при подостром и хроническом процессе). Выявление ритма «галопа» на верхушке является признаком тяжелой недостаточности кровообращения.
  • систолический шум относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, преимущественно митрального, с максимумом звучания на верхушке сердца, с иррадиацией в аксиллярную область [68, 69, 70].

При измерении артериального давления (АД)на периферических артериях может иметь место артериальная гипотензия, наличие которой является признаком тяжелой недостаточности кровообращения и одним из факторов, определяющих показания к госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Обязательным является интерпретация результатов лабораторных исследований в совокупности с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, так как отсутствуют лабораторные маркеры, специфичные именно для миокардита.

Рутинные лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови и мочи, оценка кислотно-основного состояния) в диагностике миокардитов недостаточно информативны, тем не менее целесообразно их выполнение пациентам для оценки исходного клинического статуса, проведения дифференциального диагноза, анализа их изменений при динамическом наблюдении и исключения иных причин ухудшения состояния у пациента, а также определения предикторов неблагоприятного исхода [63, 71].

Неспецифические маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок) часто повышаются при миокардите, однако, их нормальных уровень не исключает наличие данного заболевания.

Рекомендуетсяпроведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого, уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и при динамическом наблюдении [3].

Комментарии:повышение уровня лейкоцитов,ускорение СОЭи повышение уровня СРБ не является специфичным, но отражает системную воспалительную реакцию, позволяя врачу только заподозрить миокардит, но не подтвердить диагноз. Сохранение этих показателей на высоких значениях в течение длительного времени позволяет предположить хронизацию общего воспалительного процесса. Нормальный уровень СОЭ и СРБ не исключает диагноз миокардит [4, 6].

Для диагностики эозинофильного миокардита рекомендуется определение числа эозинофилов [72]

Определение маркеров некроза при сердечно-сосудистых заболеваниях широко используется в реальной клинической практике и может помочь в выявлении продолжающегося повреждения миокарда, дать представление о прогнозе. Однако имеющиеся биомаркеры не обладают специфичностью, и ни один из них не позволяет отличить миокардит от других причин острой дисфункции миокарда, травмы или ишемии. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина T и I, так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов.

Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I и/или T в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [3,4,62,73]. При технической невозможности исследования уровня тропонинов I и/или T в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена маршрутизация анализа в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.

Комментарии: при отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней тропонина I или тропонина Т в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза, что имеет важное значение для педиатрической и неонатальной практики и является более чувствительным признаком для диагностики миокардита, чем креатинфосфокиназа (КФК) и МВ-фракция КФК (КФК –МВ) [3].

Повышение концентрации тропонина I или тропонина Т наблюдается при миокардитах, сепсисе и системном воспалительном синдроме, при различных шоковых состояниях, при лекарственной интоксикации цитостатиками, при травматическом повреждении сердца, включая кардиохирургические вмешательства, после дефибрилляции, при отторжении сердечного трансплантата, при кардиомиопатии, при хронических сердечной и почечной недостаточности, при гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, при острой легочной эмболии с дисфункцией правого желудочка. Таким образом, определение тропонинов I и Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит.

Нормальный уровень тропонина T и I не исключает миокардит. Высокие уровни тропонина Т имеют негативное прогностическое значение [62].

Рекомендуется проведение исследования уровня КФК-МВ, ЛДГ, АСТ у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования в качестве дополнительных при диагностике миокардита

Комментарии: В ряде публикаций отмечено повышение уровня АСТ при нормальном значении АЛТ у пациентов с миокардитом [4, 62, 74].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит исследование уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [3, 4, 62, 63]

Комментарии:Повышение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) является наиболее информативным маркером сердечной недостаточности. Повышение этих параметров отражает развитие сердечной недостаточности при миокардите, но, вместе с тем, не является специфичным и их нормальные значения не исключают наличие миокардита. Важным является определение этих показателей в динамике, для оценки эффективности терапии.

В педиатрической популяции роль аутокардиальных антител к кардиомиоцитам β-1 адренергическим рецепторам G3, сердечному миозину) в генезе и прогнозе миокардита и ДКМП изучена недостаточно. В небольшом исследовании повышенный уровень антител к сердечному миозину был выявлен как в момент дебюта заболевания или выздоровлении, так и при хронизации процесса. Повышенный титр аутоантител класса IgG, свидетельствует об аутоиммунном характере процесса, однако отсутствие повышенного титра не исключает миокардита, так как наличие воспалительного процесса в миокарде может развиваться без формирования аутоантител. Динамика титра аутоантител позволяет оценить эффективность проводимой иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии [62].

Не рекомендуетсяпроведение вирусологических исследований (с использованием серологических методов, методов молекулярной гибридизации) в качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной диагностики миокардитов

Рекомендуется проведение ПЦР биологических жидкостей (кровь, слюна, моча и т.д.) при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс

Комментарии: Наиболее информативным является выявление вируса в биоптате миокарда методом ПЦР, однако, использование данного метода в реальной клинической практике значимо ограничено в связи с инвазивностью исследования.

Исследование ПЦР биологических жидкостей (кровь, слюна, моча и т.д.) может иметь диагностическое значение при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс, однако, положительный результат не является подтверждением наличия выявленного вируса в кардиомиоцитах.

Серологические маркеры вирусной инфекции, верифицированные в периферической крови пациента, не являются основанием для диагностического суждения о наличии вирусного миокардита.

Диагностическая значимость серологических методов лимитирована из-за высокой распространенности в популяции вирусов, вызывающих миокардит.

В общей популяции, в том числе и у здоровых людей, циркуляция IgG-антител к кардиотропным вирусам встречается часто и не сопровождается манифестом клиники вирусного миокардита [3, 62, 74].

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровня электролитов, глюкозы, мочевины и креатинина, печеночных трансаминаз всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.

Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.

Рекомендуется проведение общего анализа мочи всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения