только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 4 / 17
Страница 4 / 7

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Обязательным является интерпретация результатов лабораторных исследований в совокупности с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, так как отсутствуют лабораторные маркеры, специфичные именно для миокардита.

Рутинные лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови и мочи, оценка кислотно-основного состояния) в диагностике миокардитов недостаточно информативны, тем не менее целесообразно их выполнение пациентам для оценки исходного клинического статуса, проведения дифференциального диагноза, анализа их изменений при динамическом наблюдении и исключения иных причин ухудшения состояния у пациента, а также определения предикторов неблагоприятного исхода [63, 71].

Неспецифические маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок) часто повышаются при миокардите, однако, их нормальных уровень не исключает наличие данного заболевания.

Рекомендуетсяпроведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого, уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и при динамическом наблюдении [3].

Комментарии:повышение уровня лейкоцитов,ускорение СОЭи повышение уровня СРБ не является специфичным, но отражает системную воспалительную реакцию, позволяя врачу только заподозрить миокардит, но не подтвердить диагноз. Сохранение этих показателей на высоких значениях в течение длительного времени позволяет предположить хронизацию общего воспалительного процесса. Нормальный уровень СОЭ и СРБ не исключает диагноз миокардит [4, 6].

Для диагностики эозинофильного миокардита рекомендуется определение числа эозинофилов [72]

Определение маркеров некроза при сердечно-сосудистых заболеваниях широко используется в реальной клинической практике и может помочь в выявлении продолжающегося повреждения миокарда, дать представление о прогнозе. Однако имеющиеся биомаркеры не обладают специфичностью, и ни один из них не позволяет отличить миокардит от других причин острой дисфункции миокарда, травмы или ишемии. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина T и I, так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов.

Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I и/или T в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [3,4,62,73]. При технической невозможности исследования уровня тропонинов I и/или T в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена маршрутизация анализа в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.

Комментарии: при отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней тропонина I или тропонина Т в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза, что имеет важное значение для педиатрической и неонатальной практики и является более чувствительным признаком для диагностики миокардита, чем креатинфосфокиназа (КФК) и МВ-фракция КФК (КФК –МВ) [3].

Повышение концентрации тропонина I или тропонина Т наблюдается при миокардитах, сепсисе и системном воспалительном синдроме, при различных шоковых состояниях, при лекарственной интоксикации цитостатиками, при травматическом повреждении сердца, включая кардиохирургические вмешательства, после дефибрилляции, при отторжении сердечного трансплантата, при кардиомиопатии, при хронических сердечной и почечной недостаточности, при гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, при острой легочной эмболии с дисфункцией правого желудочка. Таким образом, определение тропонинов I и Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит.

Нормальный уровень тропонина T и I не исключает миокардит. Высокие уровни тропонина Т имеют негативное прогностическое значение [62].

Рекомендуется проведение исследования уровня КФК-МВ, ЛДГ, АСТ у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования в качестве дополнительных при диагностике миокардита

Комментарии: В ряде публикаций отмечено повышение уровня АСТ при нормальном значении АЛТ у пациентов с миокардитом [4, 62, 74].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит исследование уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [3, 4, 62, 63]

Комментарии:Повышение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-концевого фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) является наиболее информативным маркером сердечной недостаточности. Повышение этих параметров отражает развитие сердечной недостаточности при миокардите, но, вместе с тем, не является специфичным и их нормальные значения не исключают наличие миокардита. Важным является определение этих показателей в динамике, для оценки эффективности терапии.

В педиатрической популяции роль аутокардиальных антител к кардиомиоцитам β-1 адренергическим рецепторам G3, сердечному миозину) в генезе и прогнозе миокардита и ДКМП изучена недостаточно. В небольшом исследовании повышенный уровень антител к сердечному миозину был выявлен как в момент дебюта заболевания или выздоровлении, так и при хронизации процесса. Повышенный титр аутоантител класса IgG, свидетельствует об аутоиммунном характере процесса, однако отсутствие повышенного титра не исключает миокардита, так как наличие воспалительного процесса в миокарде может развиваться без формирования аутоантител. Динамика титра аутоантител позволяет оценить эффективность проводимой иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии [62].

Не рекомендуетсяпроведение вирусологических исследований (с использованием серологических методов, методов молекулярной гибридизации) в качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной диагностики миокардитов

Рекомендуется проведение ПЦР биологических жидкостей (кровь, слюна, моча и т.д.) при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс

Комментарии: Наиболее информативным является выявление вируса в биоптате миокарда методом ПЦР, однако, использование данного метода в реальной клинической практике значимо ограничено в связи с инвазивностью исследования.

Исследование ПЦР биологических жидкостей (кровь, слюна, моча и т.д.) может иметь диагностическое значение при подозрении на наличие у пациента генерализованной вирусной инфекции с вовлечением миокарда в патологический процесс, однако, положительный результат не является подтверждением наличия выявленного вируса в кардиомиоцитах.

Серологические маркеры вирусной инфекции, верифицированные в периферической крови пациента, не являются основанием для диагностического суждения о наличии вирусного миокардита.

Диагностическая значимость серологических методов лимитирована из-за высокой распространенности в популяции вирусов, вызывающих миокардит.

В общей популяции, в том числе и у здоровых людей, циркуляция IgG-антител к кардиотропным вирусам встречается часто и не сопровождается манифестом клиники вирусного миокардита [3, 62, 74].

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровня электролитов, глюкозы, мочевины и креатинина, печеночных трансаминаз всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.

Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения.

Рекомендуется проведение общего анализа мочи всем пациентам с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение рентгенографии сердца и легких [62,63]

Комментарии:определяется увеличение размеров сердца. Характерно изменение конфигурации сердца (патологическое ремоделирование) со сглаженностью контуров и развитием сферичности («шарообразности»), может определяться картина венозного застоя в легких, инфильтрации легочной ткани, умеренный плевральный выпот, признаки развития легочной гипертензии [3,62, 75-77].

Таблица 4. Норма кардиоторакального индекса у детей

Возраст Средний КТИ Станд. отклонение Диапазон
0-3 недели 0,55 0,05 0,65–0,45
4-7 недель 0,58 0,06 0,70-0,46
1 год 0,53 0,04 0,61-0,45
1-2 года 0,49   0,60-0,39
2-6 лет 0,45   0,52–0,40
> 7 лет <0,50   0,50–0,40

Рекомендуется проведение электрокардиограммы в покое и холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ) всем пациентам с подозрением на миокардит [2, 62, 63, 75]

Комментарии:изменения на ЭКГ отмечаются практически у всех детей с миокардитом и имеют значительную вариабельность. Специфических ЭКГ- маркеров для диагностики миокардита нет [4, 38, 78].

Наиболее частыми из них являются синусовая тахикардия, изоэлектричный или отрицательный зубец Т, изменения сегмента ST (как элевация, так и депрессия), удлинение интервала PR, снижение вольтажа QRS, появление патологических зубцов Q, расширение QRS, удлинение интервала QT [4, 38, 53,75, 78].

Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита.

У 50-60% детей регистрируются нарушения ритма в виде экстрасистолии, реже – различные виды тахикардии, синусовая брадикардия и нарушения АВ проведения, вплоть до развития полной АВ блокады, блокады ножек пучка Гиса (чаще левой ножки пучка Гиса).

Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, внезапно развившаяся полная АВ блокада, СССУ) регистрируются в 9,5% случаев.

Появление желудочковых аритмий, при выраженной дисфункции миокарда, атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад прогностически неблагоприятно. Иногда аритмия может быть единственным проявлением миокардита. Миокардит следует всегда исключать у пациента с впервые возникшей полной АВ блокадой [2,4, 62, 75, 77]

Рекомендуется проведение эхокардиографии с допплерографией

Комментарии:Эхокардиография – обязательный метод диагностики, который следует выполнять всем пациентам с подозрением на миокардит [61]. Эхокардиография позволяет оценить исходное состояние и последующую динамику систолической (глобальной и локальной) и диастолической функции желудочков, размеры камер сердца, толщину стенок, наличие регургитации на митральном и трикуспидальном клапанах, давление в легочной артерии, наличие перикардиального или плеврального выпота, внутриполостных тромбов [75].

На первом этапе диагностического поиска необходимо исключить ВПС, в том числе аномалию коронарных артерий, клапанные пороки сердца, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатии [3, 5, 62, 75, 77].

Дисфункция левого желудочка может возникать без сопутствующей дилатации его полости.

У пациентов с молниеносной формой миокардита чаще имеет место утолщение стенок вследствие интерстициального отека миокарда, выраженная систолическая дисфункция и нормальные размеры левого желудочка по сравнению с пациентами с острым миокардитом.

Для острого миокардита характерна дилатация камер сердца при нормальной либо увеличенной (вследствие острого воспалительного отека) толщине стенок.

Такие параметры как размеры камер сердца, а также диаметр магистральных сосудов, толщина миокарда зависят от антропометрических данных пациента, а именно площади поверхности тела, и оцениваются в соответствии с z-score (норма ± 2 z-score)

У всех пациентов необходимо проводить оценку правого желудочка: определение размеров и сократительной способности. Функциональные данные, полученные при применении тканевой допплерографии, TAPSE должны оцениваться в соответствии с возрастом пациента (норма ±2 z-score) [79,80,81].

У ряда пациентов с воспалительным процессом в миокарде значительное снижение функции правого желудочка было мощным предиктором летального исхода или необходимости трансплантации сердца [6]. Применение тканевой доплерографии, а также определение глобальной деформации ЛЖ (Global Longitudinal Strain — GLS LV) могут помочь обнаружить более тонкие изменения систолической и диастолической функции миокарда, которые коррелируют с данными, полученными при МРТ диагностике, в связи с чем рекомендовано использование данных методик при наличии технической возможности медицинской организации [81, 82, 83].

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии сердца с внутривенным контрастированием детям с подозрением на миокардит при стабильном состоянии с целью диагностики заболевания, при наличии в медицинской организации необходимого оборудования. При технической невозможности выполнения МРТ сердца с внутривенным контрастированием в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена маршрутизация пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования.

Комментарии:магнитно-резонансная томография сердца с внутривенным контрастированием является малоинвазивным информативным методом визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза кардиомиоцитов и оценки морфометрических параметров сердца, имеющим высокую чувствительность для диагностики миокардита у детей (82%) [3,4, 62, 75, 84].

В отличии от эндомиокардиальной биопсии МРТ позволяет оценить весь миокард, а не только локальные участки, из которых проводился забор биоматериала [75].

В 2009 г. международным согласительным консенсусом (TheInternationalConsensusGrouponCMRDiagnosisofMyocarditis) были утверждены и опубликованы критерии группы экспертов (LakeLouiseCriteria - LLC), в которых были обозначены 3 главных МРТ-признака миокардиального воспаления:

  • отек ткани миокарда, о котором свидетельствует удлинение времени Т2 релаксации миокарда и/или повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (глобальное увеличение интенсивности сигнала должно быть количественно определено отношением интенсивности сигнала миокарда к скелетным мышцам ≥2,0). При миокардите он может быть локальным или диффузным;
  • гиперемия и отек миокарда, характеристикой которой является интенсивность сигнала раннего контрастного усиления после введения гадолиний-содержащего контрастного вещества (ГСКВ) на Т1-взвешенных изображениях (общий коэффициент увеличения интенсивности сигнала миокарда по сравнению со скелетными мышцами ≥4,0 или абсолютное увеличение сигнала от миокарда ≥45%), соответствует миокардиту в острый период воспаления;
  • некроз/фиброз миокарда, на основании Т1-взвешенных изображений с поздним накоплением ГСКВ (lategadoliniumenchantment - LGE). Изображения должны быть получены как минимум через 5 минут после инъекции ГСКВ, минимум один фокус повреждения. Локализация изменений позволяет провести дифференциальный диагноз между ишемическим и неишемическим повреждением миокарда;
  • наличие дисфункции ЛЖ или перикардиального выпота является дополнительным подтверждающим доказательством миокардита [85].

Если 2 из 3 этих критериев положительны, то миокардит может быть диагностирован с чувствительностью 74% и специфичностью 86%, если выполняется только визуализация с поздним накоплением ГСКВ (LGE), диагностическая точность составляет 68% [86].

Однако, результаты метаанализа, проведенные WeiSetal [87] и KotanidisCPetal [88], показывают, что оценка критериев LLC или отдельных компонентов, по-видимому, имеет умеренную эффективность при диагностике миокардита в клинической практике, но может быть дополнительно улучшена с помощью добавления новых методов параметрического картирования.

К дополнительным критериям относятся Т2 картирование отека миокарда, оценка нативных Т1 изображений и оценка экстрацеллюлярного объема для выявления миокардиального воспаления [89]. T1-, T2 -картирование и оценка экстрацеллюлярного объема предоставляет количественную информацию об изменениях магнитных свойств ткани, которые отражают изменения в составе ткани миокарда, что позволяет получить уникальную информацию и повысить диагностическую ценность МРТ у пациентов с подозрением на миокардит, обеспечивая дополнительную чувствительность и специфичность метода.

В исследованиях у взрослых при использовании расширенных критериев их чувствительность достигает 87,5%, а специфичность - 96,2%, у детей, соотвественно, 83–91% и 74–96% [90, 91,92].

Диагностическая точность МРТ сердца может варьировать в зависимости от клинической картины и степени некроза клеток у пациентов с острым миокардитом, подтвержденным данными ЭМБ [93].

Рекомендуется выполнить МРТ в первые 2–3 недели от начала заболевания.

Комментарии: при очень раннем исследовании (в первые дни заболевания) и в фазе восстановления чувствительность метода будет ниже. В случае отсутствия эпизодов обострения миокардита отек уменьшается через 2–4 недели от начала болезни [43, 89, 92].

Рекомендуетсяоценивать данные, полученные в ходе МРТ, по критериям LLC, при наличии технической возможности – с использованием новых методик (T1-, T2-картирование и оценка экстрацеллюлярного объема)

Рекомендуется повторное проведение МРТ через 1–2 недели после первоначального исследования, если нет ни одного из критериев LLC, но симптомы появились недавно или существуют убедительные клинические доказательства воспаления миокарда [85].