2.5 Иные диагностические исследования
Эндомиокардиальная биопсия в настоящий момент является «золотым стандартом» в диагностике миокардита. При правильно выполненном исследовании возможно определить этиологический фактор и тип воспаления (например, гигантоклеточный, эозинофильный миокардит, саркоидоз), что позволяет определить тактику лечения и прогноз [3, 62]. Информативность ЭМБ у детей при подозрении на миокардит может достигать 75% [50].
Согласно опубликованным в 1987 году морфологическим критериям The Dallas criteria (морфологические Далласские критерии), определяют 3 типа основных патоморфологических изменений в ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек (таблица 5).
Таблица 5. Морфологические критерии миокардита (The Dallas criteria, 1987)
| Определенный миокардит | Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих кардиомиоцитов, не характерная для ишемических изменений при ИБС |
| Вероятный миокардит | Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления |
| Нет миокардита | Нормальный миокард или патологические изменения ткани невоспалительной природы |
Однако, изолированное использование этих критериев имеет низкую диагностическую ценность [101, 102].
Помимо стандартного морфологического исследования, обязательным является проведение иммуногистохимического исследования биоптата с использованием панели моноклональных и поликлональных антител (включая анти-CD3+ Т-лимфоциты, анти-CD68+ макрофаги и анти-HLA-DR) для идентификации и характеристики воспалительного инфильтрата и для обнаружения активации HLA-DR в качестве маркера отсутствия инфекционного генеза и подтверждения аутоиммунного миокардита, что, соответственно, позволит принять решение о назначении иммуносупрессивной терапии.
В инфильтрате идентифицируются Т-лимфоциты и Т-лимфоциты-хелперы (≥ 7 CD3+ на 1 мм² или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD45RO), моноциты и макрофаги (CD68+) [3].
Наличие более 14 клеток лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм2 (х400) является подтверждением активного воспалительного процесса в миокарде.
Признаками острого миокардита является наличие ≥14 лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм2 в сочетании с некрозом и дистрофией кардиомиоцитов; для хронического миокардита характерно наличие > 14 клеток/мм2 в сочетании с фиброзом, но при отсутствии некроза и дистрофии кардиомиоцитов; наличие в биоптате <14 клеток/мм2 исключает миокардит (х400) [3].
Для определения этиологии миокардита необходимо проведение молекулярного анализа – ПЦР-амплификации вирусного генома, количественное определение вирусной нагрузки.
В реальной клинической практике использование этого метода имеет значимые ограничения, связанные с инвазивностью исследования, возможными ошибками при заборе биоматериала, различиями в интерпретации результатов разными патоморфологами, невозможностью определить внеклеточное воспаление и др. [103].
Точность диагностики зависит от количества и размера биоптатов, места забора биоматериала и правильности обработки и хранения образцов, стадии заболевания.
Потенциальные осложнения при проведении ЭМБ включают перфорацию с развитием тампонады сердца, желудочковые или наджелудочковые аритмии, блокады сердца, повреждение трикуспидального клапана, пневмоторакс, перфорацию стенки сосудов, тромбоэмболию легочной артерии, парез нервов, гематомы, тромбоз глубоких вен, и образование вено-артериальной фистулы внутри сердца, кровотечение из места доступа, вазовагальные обмороки [3, 104].
Рекомендуется выполнение ЭМБ в случае, если, несмотря на проводимое лечение, отсутствует клиническое улучшение или имеет место подозрение на нестандартный инфекционный этиологический фактор [62].
Рекомендуетсявыполнение ЭМБ только в том случае, если подтверждение клинического диагноза миокардита окажет значимое влияние на план лечения пациента.
Рекомендуется проведение гистологического, иммуногистохимического и молекулярного (с извлечением ДНК, РНК и ПЦР-амплификацией вирусного генома, количественным определением вирусной нагрузки и темпов репликации вируса) анализа биоптата [102, 105].
Рекомендуется проведение ПЦР биоптата на кардиотропные вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, парвовирус В19, цитомегаловирус, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барр, герпес 6 типа, ВИЧ и гепатит С) в медицинской организации, обладающей достаточным опытом в подготовке биоматериала и использовании данного метода.
Комментарии:у детей наиболее часто выявляются геномы парвовируса В19, вирус герпеса 6 типа [60], реже аденовирусов и энтеровирусов [105].
В настоящее время количество биоматериала, необходимое для достижения клинически приемлемой чувствительности к кардиотропным вирусам, неизвестно, диагностическим является только положительный результат ПЦР, тогда как отрицательный результат ПЦР не исключает наличие вируса [69].
Рекомендуетсявыполнение ЭМБ в медицинской организации, обладающей опытом проведения данной диагностической процедуры [63].
Комментарии:риски ЭМБ зависят от клинического состояния пациента, опыта врачебной бригады, локализации места доступа, используемого биотома, наличия БЛНПГ. Если пациент с наличием показании к ЭМБ поступает в медицинский центр, где нет опыта проведения данной процедуры, то следует рассмотреть вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию с таким опытом. Риски развития осложнений при выполнении ЭМБ в таком случае снижаются до 0–0,8% [3,104].
Не рекомендуется проведение ЭМБ у детей с массой тела менее 10 кг или у пациентов с нестабильной гемодинамикой [63].
Не рекомендуетсяиспользование методов ядерной медицины у детей
Комментарий:Методы ядерной медицины не нашли широкого применения в педиатрии, по причине риска чрезмерного радиационного облучения детей [15].