2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.5 Иные диагностические исследования

Эндомиокардиальная биопсия в настоящий момент является «золотым стандартом» в диагностике миокардита. При правильно выполненном исследовании возможно определить этиологический фактор и тип воспаления (например, гигантоклеточный, эозинофильный миокардит, саркоидоз), что позволяет определить тактику лечения и прогноз [3, 62]. Информативность ЭМБ у детей при подозрении на миокардит может достигать 75% [50].

Согласно опубликованным в 1987 году морфологическим критериям The Dallas criteria (морфологические Далласские критерии), определяют 3 типа основных патоморфологических изменений в ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек (таблица 5).

Таблица 5. Морфологические критерии миокардита (The Dallas criteria, 1987)

Однако, изолированное использование этих критериев имеет низкую диагностическую ценность [101, 102].

Помимо стандартного морфологического исследования, обязательным является проведение иммуногистохимического исследования биоптата с использованием панели моноклональных и поликлональных антител (включая анти-CD3+ Т-лимфоциты, анти-CD68+ макрофаги и анти-HLA-DR) для идентификации и характеристики воспалительного инфильтрата и для обнаружения активации HLA-DR в качестве маркера отсутствия инфекционного генеза и подтверждения аутоиммунного миокардита, что, соответственно, позволит принять решение о назначении иммуносупрессивной терапии.

В инфильтрате идентифицируются Т-лимфоциты и Т-лимфоциты-хелперы (≥ 7 CD3+ на 1 мм² или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD45RO), моноциты и макрофаги (CD68+) [3].

Наличие более 14 клеток лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм² (х400) является подтверждением активного воспалительного процесса в миокарде.

Признаками острого миокардита является наличие ≥14 лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм² в сочетании с некрозом и дистрофией кардиомиоцитов; для хронического миокардита характерно наличие > 14 клеток/мм² в сочетании с фиброзом, но при отсутствии некроза и дистрофии кардиомиоцитов; наличие в биоптате <14 клеток/мм² исключает миокардит (х400) [3].

Для определения этиологии миокардита необходимо проведение молекулярного анализа – ПЦР-амплификации вирусного генома, количественное определение вирусной нагрузки.

В реальной клинической практике использование этого метода имеет значимые ограничения, связанные с инвазивностью исследования, возможными ошибками при заборе биоматериала, различиями в интерпретации результатов разными патоморфологами, невозможностью определить внеклеточное воспаление и др. [103].

Точность диагностики зависит от количества и размера биоптатов, места забора биоматериала и правильности обработки и хранения образцов, стадии заболевания.

Потенциальные осложнения при проведении ЭМБ включают перфорацию с развитием тампонады сердца, желудочковые или наджелудочковые аритмии, блокады сердца, повреждение трикуспидального клапана, пневмоторакс, перфорацию стенки сосудов, тромбоэмболию легочной артерии, парез нервов, гематомы, тромбоз глубоких вен, и образование вено-артериальной фистулы внутри сердца, кровотечение из места доступа, вазовагальные обмороки [3, 104].

Рекомендуется выполнение ЭМБ в случае, если, несмотря на проводимое лечение, отсутствует клиническое улучшение или имеет место подозрение на нестандартный инфекционный этиологический фактор [62].

Рекомендуетсявыполнение ЭМБ только в том случае, если подтверждение клинического диагноза миокардита окажет значимое влияние на план лечения пациента.

Рекомендуется проведение гистологического, иммуногистохимического и молекулярного (с извлечением ДНК, РНК и ПЦР-амплификацией вирусного генома, количественным определением вирусной нагрузки и темпов репликации вируса) анализа биоптата [102, 105].

Рекомендуется проведение ПЦР биоптата на кардиотропные вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, парвовирус В19, цитомегаловирус, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барр, герпес 6 типа, ВИЧ и гепатит С) в медицинской организации, обладающей достаточным опытом в подготовке биоматериала и использовании данного метода.

Рекомендуетсявыполнение ЭМБ в медицинской организации, обладающей опытом проведения данной диагностической процедуры [63].

Комментарии:риски ЭМБ зависят от клинического состояния пациента, опыта врачебной бригады, локализации места доступа, используемого биотома, наличия БЛНПГ. Если пациент с наличием показании к ЭМБ поступает в медицинский центр, где нет опыта проведения данной процедуры, то следует рассмотреть вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию с таким опытом. Риски развития осложнений при выполнении ЭМБ в таком случае снижаются до 0–0,8% [3,104].

Не рекомендуется проведение ЭМБ у детей с массой тела менее 10 кг или у пациентов с нестабильной гемодинамикой [63].

Не рекомендуетсяиспользование методов ядерной медицины у детей

Комментарий:Методы ядерной медицины не нашли широкого применения в педиатрии, по причине риска чрезмерного радиационного облучения детей [15].

2.6. Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) решающее значение имеет постепенное развитие симптомов застойной сердечной недостаточности, отсутствие или минимальные лабораторные признаки воспалительного процесса в миокарде. Дилатационная кардиомиопатия – прогрессирующее заболевание сердечной мышцы, которое характеризуется увеличением камер сердца и систолической дисфункцией миокарда. Несмотря на существующие критерии диагностики миокардита и кардиомиопатий, дифференциальная диагностика этих состояний, особенно у детей первого года жизни, очень сложна, так как между ними существует не только клиническое и патогенетическое, но и морфологическое сходство, общность электрокардиографических и эхокардиографических характеристик. Диагностическую ценность в данном случае может иметь ЭМБ.

Диагноз миокардита у детей раннего возраста необходимо проводить с ВПС, которые приводят к дилатации и снижению сократительной способности левого желудочка, в первую очередь с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии, коарктацией аорты. При аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии пациенты после рождения асимптомны. Это связано с тем, что высокое давление в легочной артерии обеспечивает достаточный антеградный поток крови в левой коронарной артерии. В течение нескольких недель давление в легочной артерии снижается и при этом поток из правой коронарной артерии через коллатерали ретроградно заполняет левую коронарную артерию - данное явление приводит к ишемии миокарда левого желудочка. Клинические проявления при данной патологии начинаются в первые месяцы жизни.

Кардиомиопатии в структуре наследственных болезней обмена (лизосомальные болезни накопления, митохондриальная патология, в том числе карнитиновая недостаточность, врожденные миопатии и прогрессирующие мышечные дистрофии и т.д.) могут иметь схожую клиническую картину с воспалительным процессом в миокарде.

Аритмогенная дисфункция миокарда с признаками недостаточности миокарда и дилатацией камер сердца развивается у больных с хроническими тахикардиями (эктопической предсердной тахикардией, желудочковой тахикардией, хронической формой трепетания предсердий). Степень поражения варьирует от умеренной дилатации ЛЖ до значительного расширения камер сердца со снижением сократимости миокарда, выраженными признаками хронической сердечной недостаточности. Отсутствие явной связи с перенесенной инфекцией, нормальные значения или умеренное повышение уровня биохимических маркеров повреждения миокарда, постепенное, но довольно быстрое (2-4 недели) повышение фракции выброса и нормализация полостей сердца после устранения аритмии, подтверждают предположение об аритмогенном генезе кардиомегалии и дисфункции миокарда [68,70].