4.5. Общие принципы хирургической техники нейростимуляции:
К основным этапам применения любого метода нейростимуляции относятся [7-9]:
1) Имплантация электродов с интраоперационной тестовой стимуляцией,
2) Проведение тестового периода с оценкой эффективности тестовой стимуляции и подбором оптимальных параметров,
3) Имплантация подкожных компонентов системы (генератора импульсов и удлинителей) для хронической нейростимуляции.
Имплантация тестового электрода.
Существует два основных способа имплантации тестовых электродов:
1. Имплантация временного электрода, который удаляется по окончании тестового периода в не зависимости от результатов последнего. В случае положительных результатов теста имплантируется новый (постоянный) электрод.
2. Имплантация постоянного электрода, который соединяется с временным соединительным кабелем (временным удлинителем), дистальный конец которого выводится через контрапертуру на кожу.
Для второго метода есть ограничения:
1) метод не подходит для пациентов с сомнительными результатами психологического тестирования (высокие показатели по шкалам катастрофизации, депрессии, тревожности, адаптивности и др.).
2) на лице и в затылочной области не всегда можно найти место (без дополнительных разрезов на шее) для того, чтобы уложить подкожно место соединения электрода с временным коннектором и петли электрода, особенно если их несколько.
Интраоперационная стимуляция.
Основной задачей интраоперационной стимуляции является точное позиционирование электрода (электродов). Парестезия, возникающая в ответ на стимуляцию должна полностью охватывать зону боли при максимально широком диапазоне терапевтического окна [7-9, 11-13].
Некоторые хирурги ошибочно полагаются на результаты интраоперационной стимуляции, однако первые парестезии в ответ на ЭС в силу непривычных ощущений и высоких потенциальных ожиданий пациента всегда обладают высоким плацебо-эффектом. Это лишает интраоперационную ЭС прогностической ценности в отношении хронической стимуляции.
Для получения отчетливых парестезий на фоне анестезии, рекомендуется:
- использовать раствор Ропивакаина 0,75% (который не блокирует толстые миелиновые волокна),
- высокую интенсивность тока (от 5 Вольт или Ампер и выше при ширине импульса не менее 350 микросекунд).
Тестовый период.
Перед началом тестового периода проксимальный конец электрода или временного коннектора присоединяют к наружному тестовому стимулятору. Важным этапом программирования является обучение пациента различным режимам в зависимости от положения туловища и конечностей в пространстве.
Рекомендуемые параметры варьируют: частота от 50 до 130 Гц, ширина импульса от 210 до 350 мксек, амплитуда настраивается индивидуально с учетом порога восприятия и порога дискомфортных ощущений у пациента. Полярность контактов электрода (электродов) задается таким образом, чтобы область стимуляции максимально охватывала зону боли или перекрывала её.
Подбирают 3-5 программ стимуляции с различным значением частот и полярностью электродов.
В ходе тестового периода, который длится 1-14 суток (в среднем 7 дней), проводится оценка динамики тяжести болевого синдрома на фоне нейростимуляции. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибиотикотерапию, перевязки послеоперационной раны.
Критерии эффективности стимуляции.
Результаты тестового периода считаются положительными, если
- тяжесть болевого синдрома по ВАШ уменьшилась не меньше, чем на 50% (стандарт),
- при уменьшении выраженности боли менее чем на 50%, но при повышении повседневной активности, самостоятельности пациента, улучшении сна, уменьшении потребления медикаментов и улучшения других параметров качества жизни (рекомендация).
- любое уменьшение интенсивности болевого синдрома, если сам пациент оценивает существенное улучшение самочувствия и других параметров качества при объективном уменьшении потребления медикаментов (опция).
В случае положительных результатов тестовой стимуляции пациенту имплантируется подкожная часть системы для хронической электростимуляции (генератор импульсов, удлинители).
Имплантация подкожной части системы для нейростимуляции.
В условиях операционной под общей анестезией (рекомендация), в отдельных случаях под местной анестезией (опция) удаляют временный электрод и производят имплантацию постоянного в той же проекции. Если был имплантирован постоянный электрод, от него отсоединяют и удаляют временный удлинитель.
Область имплантации подкожного генератора импульсов выбирают заранее вместе с пациентом. В зависимости от расположения электродов это может быть передняя брюшная стенка, подключичная область, нижнепоясничная (ягодичная) область или различные области конечностей. Проксимальный конец электрода туннелируют подкожно к месту имплантации с генератором импульсов. При необходимости используют удлинитель.
В целях предотвращения натяжений и смещений электрода, в месте фиксации электрода к апоневрозу, в области соединения электрода с коннектором или с генератором импульсов, а также везде, где планируется повышенная подвижность, формируют петли (рекомендация). После проверки сопротивления системы, раны послойно ушивают.
Выбор электродов.
Существуют два основных типа любых электродов - цилиндрические, которые имплантируются пункционным способом (по игле) и хирургические, которые имплантируются открытым способом. В течение последних нескольких лет появился третий вид электрода, так называемый плоскоцилиндрический - «S-type». Благодаря небольшим поперечным размерам, его можно также имплантировать пункционно по специальному проводнику. Этот тип электрода объединяет в себе все плюсы цилиндрического и хирургического электродов.
Если на пути продвижения иглы не предполагается каких-либо препятствий в виде рубцово-спаечного процесса, деформаций кожи и мягких тканей и др., предпочтение следует отдавать менее травматичному пункционному способу. Конфигурация электродов, их количество, межконтактное расстояние и количество самих контактов на каждом электроде определяется, прежде всего, паттерном болевого синдрома (локализация, границы, иррадиация, направление и т.п.).