1. Краткая информация

1.2 Этиология и патогенез ФЗОП

По мнению ведущих международных экспертов [2] в развитии функциональных заболеваний всех уровней ЖКТ определяющее значение имеют психосоциальные факторы, нередко выступающие в роли пускового механизма ФЗОП (табл. 1).

Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие функциональных расстройств ЖКТ [2]

Именно дисфункция ЦНС чаще всего является основополагающей не только в возникновении, но и в прогрессировании функциональных расстройств ЖКТ. Предполагается, что комплексное взаимодействие психосоциальных, физиологических (повышенная висцеральная чувствительность) и средовых факторов с раннего возраста нарушает взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) c периферическим звеном нервной системы, которое обеспечивает деятельность органов ЖКТ (так называемая ось «головной мозг-ЖКТ») [1, 2, 3] (рис. 1).

Рисунок 1.

Биопсихосоциальная модель генеза функциональных заболеваний ЖКТ [1].

Развившиеся в юном или молодом возрасте функциональные расстройства в последующем приводят к выраженным нарушениям в психоэмоциональной сфере, что сопровождается прогрессирующим нарастанием дисбаланса в работе ЖКТ. При этом эмоциональное состояние больного из-за фиксации на своем болезненном «неизлечимом» состоянии на фоне неэффективного лечения традиционными препаратами прогрессивно ухудшается. В исследованиях показано, что примерно у 75-80% больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) выявляются сопутствующие функциональные вегетативные нарушения, аффективные, тревожные, депрессивные или ипохондрические расстройства [4, 5, 6].

В последней редакции европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФЗОП (Римский консенсус IV пересмотра, 2016 год) один из главных акцентов вновь сделан на выраженной взаимосвязи данной патологии с нарушениями нервного восприятия, что нашло отражение в обновлении терминологии [2]. Так, определение «функциональное расстройство» заменено на «нарушение церебро-интестинального взаимодействия», а «функциональная абдоминальная боль» теперь трактуется как «нарушение центрального восприятия гастроинтестинальной боли» [2, 3].

Таким образом, ведущим патогенетическим звеном развития ФРОП является нарушение взаимодействия ЖКТ и ЦНС [2, 7, 8].

Известно, что при функциональных расстройствах ЖКТ имеется снижение активности стресс-лимитирующих систем, обусловленное, в частности, снижением уровня Y—аминомасляной кислоты (ГАМК) и соответственно, активности ГАМК-ергической системы торможения. В этих условиях начинает преобладать активность стресс-реализующей системы и создаются условия для развития биологически отрицательного стресса (дистресс), а в дальнейшем - для формирования устойчивой патологии (тревожных состояний, депрессии и т.д.). Этим объясняется совокупность развивающихся при функциональных расстройствах ЖКТ симптомов: раздражительность, чувство нервозности, дрожь, мышечное напряжение, головные боли напряжения, потливость, сердцебиение, головокружение в сочетании с дискомфортом в эпигастральной области и симптомами диспепсии [9]. Биопсихосоциальная модель развития ФЗОП наглядно демонстрирует механизмы возникновения дисбаланса между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. При наличии сенсибилизирующего (эпигенетического) фактора любые отклонения функции кишечника вызывают активацию большого числа спинальных нейронов, вызывая синдром спинальной гипервозбудимости, связанный с активацией большого числа молекул оксида азота, и корригирующий рефлекторный ответ воспринимается как болезненный [10, 11].

Генетическая предрасположенность в сочетании с воздействием сенсибилизирующего фактора у некоторых лиц могут способствовать формированию длительной следовой памяти о боли. Поэтому в дальнейшем обычные (не чрезмерные) отклонения вызывают аггравированный болевой ответ, соответствующий воздействию стрессорного сенсибилизирующего фактора. Таким образом, у больных с ФЗОП нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли (центральная антиноцицептивная дисфункция) при отсутствии повреждения нейрональной передачи висцеральной боли [10, 12, 13]. Эти процессы лежат в основе формирования синдрома висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ), в котором W. E. Whitehead (2002) выделил 2 типа висцеральной гипералгезии: снижение порога восприятия боли и более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия. В многочисленных работах показано, что ВГЧ, являющаяся у больных СРК основным фактором формирования упорного интенсивного и плохо поддающегося традиционному лечению абдоминального болевого синдрома, характеризуется избирательностью в отношении механических стимулов, при этом восприятие электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не отличается от такового у здоровых лиц. Висцеральную гипералге-зию принято считать биологическим маркером СРК, а баллонно-дилатационный тест - специфичным (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики заболевания [12, 13, 14, 15]. Предиктором формирования ВГЧ является взаимодействие комплекса сенсибилизирующих факторов: кишечной инфекции, психосоциального стресса, физической травмы.

Долгое время оставался открытым вопрос тонких механизмов, связывающих дисфункцию ЦНС и ФЗОП. Многочисленные исследования последних лет позволили связать повышение проницаемости слизистой оболочки ЖКТ для бактерий и токсинов и развитие ФЗОП. В числе прочего, получены убедительные данные, что дисфункция работы ЦНС (психоэмоциональный стресс, тревожные состояния, депрессии, и др.) является эндогенным фактором, провоцирующим СПЭП.