1.6.1. Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите С
Почечные симптомы при смешанной КГ II типа появляются чаще всего через несколько месяцев или лет (в среднем через 4 года) после возникновения первых признаков васкулита, хотя у отдельных больных (примерно у 29%) они могут возникать одновременно с другими системными проявлениями и даже предшествовать им («нефритические маски» СКГ).[23]
Клиническая картина:
- Умеренный мочевой синдром (протеинурия более 0,5 г/сут, микрогематурия) (50-55%)
- Нефротический синдром (20-25%)
- Остронефритический синдром (25%) (у большинства больных клиническое течение соответствует быстропрогрессирующему гломерулонефриту (БПГН); примерно у 5% развивается ОПП.
У больных смешанной КГ могут отмечаться кратковременные периоды анурии даже в отсутствие клинических проявлений поражения почек. Предрасполагающими факторами могут быть обезвоживание, воздействие холода, влияние лекарств. Особенностью всех форм поражения почек в рамках смешанной КГ является раннее развитие артериальной гипертензии (в 50 - 90% случаев), нередко трудно контролируемой с тяжелыми изменениями на глазном дне и сердечно-сосудистыми осложнениями. Гипертензия может иметь злокачественное течение, обычно при БПГН [24,25 ].
Тяжесть поражения почек зависит от типа и степени выраженности смешанной КГ: тяжелые формы ГН с нефротическим или остронефритическим синдромом, в большинстве случаев наблюдаются у больных со смешанной КГ II типа и высоким уровнем КГ (более 300 мкг/мл) (криокрит более 5%) [4,5].
Поражение почек может сочетаеться с другими признаками криоглобулинемического васкулита: кожная пурпура (в 40% - 98% случаев), артралгии (в 20% - 90% случаев); периферическая невропатия (в 20%-80% случаев). Реже могут вовлекаться другие органы (желудочно–кишечный тракт, печень, легкие, сердце и центральная нервная система) [2,5, 26-28].
Комментарии: Почечные симптомы у пациентов с HCV-инфекцией (в том числе HCV+крио) и HBV – инфекцией, как правило, появляются в среднем спустя 12 лет после инфицирования вирусами гепатита В и/или С. [29]
Комментарии: Пурпура при криоглобулинемическом васкулите пальпируемая; обычно располагается на нижних конечностях (особенно голенях), имеет рецидивирующее течение. После разрешения остаются участки гиперпигментации, обусловленные отложением гемосидерина. Патоморфологическую основу пурпуры составляет венулит (васкулит вен); Морфологически - лейкоцитокластический васкулит. Язвенно-некротическое повреждение кожи, обычно сочетается с пурпурой, при этом язвы, как правило, безболезненные [2]
Комментарии: Механизм невропатии при СКГ связывают с нарушением микроциркуляции в системе vasa nervorum из-за отложения КГ, что ведет к ишемии, развитию эпиневрального васкулита, дегенерации аксонов, демиелинизации. Поражение периферической нервной системы у больных СКГ, ассоциированной с HCV- инфекцией наблюдается в 20-56% случаев. Симметричная или асимметричная сенсорная полиневропатия может проявляться болезненными парестезиями, мышечной слабостью, предшествующими моторным нарушениям мононевритами (в т. ч. множественные). Поражение ЦНС наблюдается крайне редко. При биопсии нерва выявляется васкулит в вовлечением vasa vasorum [26,30]
Комментарии: Поражение легких у больных смешенной КГ, ассоциированной с HCV- инфекцией, наблюдается в 0,7-12% случаев. Клинические проявления: одышка, дыхательная недостаточность, кровохарканье, кровотечение. Морфологически - васкулит легочных капилляров и артериол, возможно развитие легочных инфильтратов с последующей деструкцией; легочный фиброз или фиброзирующий альвеолит [26]
Комментарии: Поражение желудочно-кишечного тракта у больных смешанной КГ обусловлено васкулитом, проявляющимся абдомиалгиями, диареей, тошнотой, рвотой, кровотечением, перфорацией кишечника [26]
Морфологические варианты поражения почек при НСV-инфекции:
Мембранопролиферативный ГН
- криоглобулинемический
- некриоглобулинемический
- Мезангиопролиферативный ГН
- Мембранозный ГН
- Редко диагностируемые варианты
- Болезнь минимальных изменений
- ФСГС
- IgA-нефропатия
- Фибриллярный ГН
- Иммунотактоидный ГН
- Тромботическая микроангиопатия
Поражение почек при смешанной КГ, ассоциированной с HCV-инфекцией, представлено в основном криоглобулинемическим мембранопролиферативным гломерулонефритом (МПГН)[3-5, 31].
Морфологическая картина в почках сходна с картиной МПГН 1 типа, однако ее отличают некоторые особенности:
- наличие внутрикапиллярных «тромбов», состоящих из преципитатов КГ и имеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии
- гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами
- выраженное удвоение и утолщение БМК (вследствие периферической интерпозиции мезангиоцитов)
- васкулиты артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки.
- Склеротические изменения чаще выражены умеренно и выявляются непостоянно, хотя возможно и быстропрогрессирующее течение с развитием нефросклероза.
При дифференциальной диагностике МПГН необходимо исключить все возможные причины вторичного МПГН [11-14].
У пациентов с некриоглобулинемическим МПГН клиническая картина, гистологические особенности и лабораторные данные неотличимы от “классического” идиопатического МПГН. Связь других гломерулярных заболеваний, которые могут быть верифицированы у пациентов с HCV-инфекцией (мезангиопролиферативный ГН, мембранозный ГН [32], ФСГС [33], IgA-нефропатия [34], тромботическая микроангиопатия [35], фибриллярный ГН и иммунотактоидный ГН [36] остается пока неопределенной.