2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1. Этап синдромальной диагностики

Мы рекомендуем выполнять общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на МПГН и такими почечными симптомами, как системные отеки и/или впервые диагностированная артериальная гипертензия и/или олигурия для выявления гломерулярного синдрома [166, 167].

Всем пациентам с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять определение количества белка в суточной моче с целью диагностики гломерулярного синдрома [259].

Комментарии: Для оценки протеинурии при подозрении на гломерулярную патологию обычно используют соотношение альбумин/креатинин или белок/креатинин в образцах мочи, однако, последние данные говорят о плохом соответствии между этими соотношениями и суточной протеинурией [249]. Соотношения альбумин/креатинин и белок/креатинин полезны в общей клинической практике, но они недостаточно точны, когда необходимо принять решения о применении препаратов высокого риска при небольших изменениях протеинурии [250]. В таких случаях необходимо оценивать суточную протеинурию [249, 251].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем проводить подсчет дисморфных эритроцитов и акантоцитов при микроскопическом исследовании осадка мочи с целью выявления нефритичсекого синдрома [154].

Комментарии: Дисморфные эритроциты характеризуются различной формой и неровной поверхностью, что обусловлено деструкцией цитоскелета клетки при ее прохождении через гломерулярный фильтр и канальцы почки. Гематурия с высоким содержанием дисморфных эритроцитов (≥80%) является гломерулярной. Гематурию можно считать «негломерулярной», если 80% эритроцитов состоят из изоморфных клеток. Для оценки морфологии эритроцитов в осадке мочи должна применяться фазово-контрастная микроскопия. При этом исследовании достаточно высок уровень субъективизма при подсчете дисморфных клеток. В этой связи можно производить подсчет акантоцитов – эритроцитов, имеющих на своей поверхности выпячивания в виде пузырьков, что визуально выполнить при микроскопии осадка мочи значительно проще. В целом ряде исследований было показано, что выявление акантоцитов в осадке мочи в 5% и более является надежным признаком гломерулярной гематурии (чувствительность метода 73-100%, специфичность – 98-100%) [155].

У пациентов с ОНС и БПНС и подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять контроль показателей азотемии (исследование уровня креатинина и мочевины в крови) и основных электролитов (исследование уровня калия и натрия в крови), а также исследование кислотно-основного состояния и газов крови согласно рекомендациям по ОПП с целью своевременной диагностики и коррекции осложнений ОПП [228].

У пациентов с ХНС, ИМС и НС и подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять контроль показателей азотемии ((исследование уровня калия и натрия в крови) и основных электролитов (калий и натрий сыворотки), а также исследование кислотно-основного состояния и газов крови согласно рекомендациям по ХБП с целью своевременной диагностики и коррекции осложнений ХБП [208].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем при первичной диагностике выполнять исследование липидограммы (анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический), уровня альбумина и общего белка в крови для диагностики НС и своевременной коррекции его осложнений [3, 4].

У пациентов с НС и подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) для диагностики нарушений коагуляции, их своевременной коррекции и профилактики жизнеугрожающих осложнений [259].

Комментарии: НС, при котором с мочой теряются из плазмы такие антикоагуляционные факторы как антитромбин III, протеин S, плазминоген и др., ассоциирован с гиперкоагуляцией и риском возникновения венозных и артериальных тромбозов [254-256], в том числе таких жизнеугрожающих событий, как тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы церебральных сосудов [257, 258, 259]. В этой связи пациентам с НС определение коагулограммы является обязательным.

2.3.2. Этап клинической дифференциальной диагностики первичного и вторичного МПГН

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять серологический скрининг на гепатит С (определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови), гепатит В (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови), ВИЧ-инфекцию (исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови) для диагностики этих состояний, которые могут быть ассоциированы с развитием вторичного МПГН [82, 236, 260, 261].

У пациентов с подозрением на МПГН и положительным серологическим тестом на гепатит С/ гепатит В/ ВИЧ-инфекцию мы рекомендуем назначать консультацию врача-инфекциониста для определения объема дальнейшего обследования [236, 260, 261].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления лейкоцитоза (со сдвигом формулы влево) и исследование скорости оседания эритроцитов как маркеров воспалительного процесса, который может быть причиной развития вторичного МПГН [262].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для диагностики текущего воспалительного процесса (инфекционного или аутоиммунного), который может быть причиной развития вторичного МПГН [263, 264].

У пациентов с подозрением на МПГН, симптомами общего воспаления, повышением маркеров воспаления в крови (лейкоцитоз, С-реактивный белок) мы рекомендуем выполнять исследование уровня прокальцитонина в крови для своевременной дифференциальной диагностики состояний, которые могут быть ассоциированы с развитием вторичного МПГН - бактериального сепсиса и аутоиммунного системного воспалительного процесса [264, 265, 266, 267].

Комментарии: Как системная бактериальная инфекция, так и системный аутоиммунный процесс могут приводить к формированию вторичного МПГН и манифестировать с общих симптомов воспаления, клинических и лабораторных. Своевременная дифференциальная диагностика этих состояний важна в отношении тактики ведения – назначения иммуносупрессивной или антибактериальной терапии. В некоторых МА показано, что в случае бактериального сепсиса прокальцитонин является более специфичным маркером [266, 267].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять определение антистрептолизина-О в сыворотке крови для выявления текущей или перенесенной в недавнем прошлом стрептококковой инфекции, которая может быть причиной развития вторичного МПГН [268].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять определение уровня антинуклеарного фактора на HEp-2 клеточной линии (непрямая реакция иммунофлюоресценции) в крови для диагностики аутоиммунного заболевания, которое может быть причиной развития вторичного МПГН [269, 270].

Комментарии: Определение антинуклеарного фактора для скрининга ревматических заболеваний является золотым стандартом, а метод непрямой иммунофлюоресценции – референсным. На настоящий момент разработаны автоматизированные методы определения АНФ на HEp-2 клеточной линии, которые, по данным нескольких МА, существенно не превосходят по чувствительности и специфичности результата рутинный тест [269, 270]. В связи с тем, что МПГН может быть вторичным по отношению к аутоиммунному заболеванию, скрининг АНФ у таких пациентов является обязательным диагностическим мероприятием.

У пациентов с подозрением на МПГН и положительным титром антинуклеарного фактора мы рекомендуем выполнять определение антител к двуспиральной ДНК количественным методом (определение содержания антител к ДНК нативной) для исключения системной красной волчанки, которая может быть причиной развития волчаночного нефрита в виде паттерна МПГН [275].

Комментарии: Антитела к двуспиральной ДНК являются классическим маркером СКВ и с 1982 года входят в критерии этого диагноза [272]. Наряду с другими маркерами, антинуклеосомными антителами, антителами к С1q, анти-Sm антителами, антитела к двуспиральной ДНК ассоциированы с активностью волчаночного нефрита [272, 273, 274]. По данным одного МА антитела к двуспиральной ДНК как диагностический маркер СКВ обладали достаточной чувствительностью (52%) и высокой специфичностью (94%), сравнимой с другими менее распространенными в рутинной практике тестами [275].

У пациентов с подозрением на МПГН и суставным синдромом мы рекомендуем выполнять определение содержания ревматоидного фактора в крови, определение содержания антител к цитруллинированному виментину в крови и определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови для диагностики ревматоидного артрита, который может быть причиной развития вторичного МПГН [276-278].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем выполнять определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови с целью скрининга антифосфолипидного синдрома, при котором поражение почек может быть представлено паттерном МПГН [279, 280].

У пациентов с подозрением на МПГН и симптомами системного васкулита и/или положительным титром антинуклеарного фактора и/или ревматоидного фактора и/или повышенного уровня IgM в крови мы рекомендуем выполнять исследование уровня криоглобулинов в крови (нет в номенклатуре) с соблюдением температурного режима преаналитического этапа исследования (хранение биообразца при температуре не ниже 37С) с целью скрининга криоглобулинемии, которая может быть ассоциирована с развитием вторичного МПГН [282].

Комментарии: Криоглобулины - иммуноглобулины, которые преципитируют при температуре ниже 37С и могут привести к окклюзии и воспалению мелких капилляров различных органов, включая почки в виде паттерна МПГН [243, 282]. Выделяют три типа криоглобулинов согласно составу ИГ. При первом типе криоглобулины состоят только из моноклонального ИГ, продуцируемого клональными клетками В-клеточной линии при моноклональных гаммапатиях. Второй и третий тип криоглобулинемии являются смешанными: при втором типе криоглобулины состоят как из моноклонального ИГ, так и поликлональных ИГ, при третьем типе - представлены только поликлональными ИГ. Смешанная криоглобулинемия ассоциирована с инфекцией (например, гепатит С) и системными аутоиммунными заболеваниями, например, синдромом Шегрена, СКВ [281]. По данным одного МА выявление криоглобулинов в крови являлось предиктором развития лимфомы при синдроме Съегрена [283]. Необходимости оценки уровня криоглобулинов и стандартизации этого метода при гломерулонефритах, включая МПГН, посвящен систематический обзор [282].