2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Комментарии: ИГ-негативный С3-негативный вариант МПГН следует рассматривать как репаративную фазу воспалительного процесса, обусловленного первичным повреждением эндотелиоцитов. Одной из причин эндотелиального повреждения является тромботическая микроангиопатия, причиной возникновения которой могут быть различные состояния, что требует проведения дифференциальной диагностики в рамках этого синдрома.

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем определение уровней С3 и С4 фракций комплемента для диагностики вовлеченности комплемента в патологический процесс [294, 295].

2.2.3. Диагностика на этапе морфологически верифицированного МПГН.

У пациентов с ИГ+МПГН и отсутствием данных в пользу какой-либо этиологии поражения почек мы рекомендуем выполнять определение содержания антител к фактору Н, молекулярно-генетическое исследование мутаций факторов Н, I, В, СЗ, тромбомодулина, MCP для исключения дисрегуляции комплемента [47, 48].

Комментарии: Данные нескольких несравнительных исследований случаев С3- гломерулопатии (С3-гломерулонефрита и БПД) указывают на возможность слабоположительной иммуноморфологической реакции на какой-либо ИГ при явном преобладании депозиции С3 фракции комплемента [47, 48]. В этих исследованиях ИГ 1+/следовая реакция наблюдалась у половины пациентов с С3-ГП. В этой связи при «формальном» ИГ-позитивном С3-позитивном МПГН выявление причин дисрегуляции альтернативного пути активации комплемента может открыть перспективы для соответствующей терапии.

У пациентов с ИГ-С3+ МПГН мы рекомендуем исключить интра- или пост- инфекционный вариант поражения почек прежде, чем устанавливать диагноз С3- ГП [106-108].

Комментарии: МПГН, ассоциированный с инфекцией, представляет собой ИК- опосредованный процесс, в стадии разрешения которого при иммуноморфологическом исследовании может быть выявлено доминирующее отложение С3-фракции комплемента, что будет соответствовать критериям С3-ГП [108]. Подобные результаты иммуноморфологии регистрируют у 30-50% пациентов с МПГН, ассоциированным с инфекционным заболеванием [106, 107]. В связи с тем, что инфекция является одним из триггеров дисрегуляции альтернативного пути активации комплемента, дифференциальная диагностика интра/постинфекционного МПГН и С3-ГП часто бывает затруднительна и должна включать оценку инфекционного статуса и тесты, определяющие патологию комплемента [108].

У пациентов с ИГ-С3+ МПГН (С3-ГП) мы рекомендуем выполнять определение содержания антител к фактору Н, молекулярно-генетическое исследование мутаций факторов Н, I, В, СЗ, тромбомодулина, MCP для исключения дисрегуляции комплемента [48, 52].

Комментарии: ИГ-негативный С3-позитивный МПГН обусловлен наследственными (мутации белков комплемента или регулирующих белков) или приобретенными нарушениями (антитела, направленные на белки системы комплемента) в системе альтернативного пути активации комплемента. В связи с этим сывороточные или плазменные уровни белков системы комплемента должны быть определены у всех пациентов с C3ГП (табл.7) [17, 52] с целью более полного суждения о патогенезе ИГ-негативного С3-позитивнго. Взаимосвязь мутаций в генах, кодирующих белки комплемента, и С3-ГП на настоящий момент широко исследуется. Согласно имеющимся представлениям о заболеваниях почек, ассоциированных с нарушением альтернативного пути комплемента, считается, что минимальный набор генов, который должен быть скринирован при C3-ГП, включает CFH, CFI, C3, CFB, CFHR1, CFHR5 и DGKE [52, 113]. Молекулярно - генетический анализ должен быть выполнен с применением соответствующих технологий, позволяющих определить вариации числа копий, обнаружить гибридные гены и другие сложные геномные перестройки в области генов CFH/CFHR [114-116]. На настоящий момент не все из этих тестов доступны в РФ [113]. Молекулярно-генетическое исследование на мутации в таких генах, как CFHR1, CFHR5 и DGKE и других на настоящий момент отсутствует в номенклатуре медицинских услуг. Среди аутоантител, направленных против белков альтернативного пути комплемента, наиболее изучен C3NeF, который выявляется у 80% пациентов с БПД [110, 115] и примерно у 40% пациентов с С3 - ГН [110]. C4NeF может быть выявлен у 10-15% пациентов с МПГН [117]. Однако наряду с C4NeF рутинное определение С3NeF в настоящее время ограничено.

Пациентам с ИГ+МПГН, ассоциированном с хроническим гепатитом С, мы рекомендуем определять генотип вируса и вирусную нагрузку для выбора оптимального лечения [82].

При анализе данных анамнеза, характера экстраренальных проявлений, некоторых лабораторных маркеров можно достаточно обоснованно предполагать тот или иной генез МПГН (табл. 8).

Таблица 8. Некоторые клинические и лабораторные данные, указывающие на этиологию МПГН.