2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.5.2. Сопровождение процедуры нефробиопсии

Пациентам с подозрением на МПГН мы не рекомендуем выполнять биопсию почки при уровне гемоглобина менее 70 г/л, тромбоцитов менее 50*109/л, международного нормализированного отношения более 1,5 с целью уменьшения риска осложнений [171, 172].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем отменить антиагрегантную терапию аспирином за 3-7 дней до выполнения биопсии почки за исключением пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий с целью минимизации риска кровотечения [171, 172].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем отменить терапию ингибиторами аденозина дифосфата (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) за 5-7 дней, варфарином за 5 дней, прямыми ингибиторами тромбина (дабигатран) за 48-72 часа, ингибиторами фактора Ха (ривороксабан, апиксабан) за 48-72 часа, нефракционированным гепарином за 4-6 часов, низкомолекулярным гепарином за 24 часа до выполнения биопсии почки с целью минимизации риска кровотечения [171, 172].

У пациентов с подозрением на МПГН мы рекомендуем возобновить терапию антиагрегантами и антикоагулянтами спустя 24-48 часов после выполнения биопсии почки с целью минимизации риска кровотечения [171, 172].

У пациентов, перенесших биопсию почки, мы рекомендуем выполнять ультразвуковой контроль почек с целью выявления возможных осложнений: бессимптомной гематомы, интраренальной артериовенозной фистулы [171, 172].

У пациентов, перенесших биопсию почки, мы рекомендуем проводить профилактическую гемостатическую терапию в течение 24-48 часов после выполнения биопсии почки с целью минимизации кровотечения при отсутствии противопоказаний [171, 172].

2.5.3. Морфологический анализ.

У пациентов с подозрением на МПГН при выполнении патолого-анатомического исследования биопсийного материала почки мы рекомендуем применять как минимум световую микроскопию (окраски на парафиновых срезах: гематоксилином и эозином, трихромальная окраска по Массону, ПАС-реакция, Конго-рот, окраска на эластические волокна) и иммуноморфологическое исследование с оценкой гломерулярных депозитов (ИГ A, M, G, ЛЦ лямбда и каппа, фибриноген, фракции комплемента C3, С4, C1q) с целью установления морфологического паттерна МПГН и его патогенетического варианта [173, 299].

Комментарии:………………………………………………………

При светооптической микроскопии морфологического паттерна МПГН мы рекомендуем учитывать и указывать в заключении морфологического исследования выраженность активных и хронических интрагломерулярных повреждений для оценки почечного прогноза и выбора оптимальной тактики ведения [198, 199].

Комментарии: Активные и хронические морфологические изменения при МПГН представлены в таблице 11. При МПГН (ИГ+С3+ и ИГ-С3+) субэндотелиальная и/или мезангиальная депозиция ИК/С3 приводит к активации системы комплемента с последующим развитием активной фазы повреждения гломерулярных капилляров и мезангия. ИК, С3а и С5а привлекают лейкоциты путем хемотаксиса. Так развивается пролиферативная/экссудативная фаза активного воспаления с продолжающимся повреждением эндотелия и капиллярной стенки. Активная фаза воспаления переходит в репаративную, при которой формируются признаки, характерные для паттерна МПГН: хронические морфологические изменения и в меньшей степени были выражены признаки активности, имели худший прогноз в отношении функции почек [199]. Другая работа была посвящена валидизации индекса гистологической активности при С3ГП и включила анализ морфологических данных и выживаемости у 111 пациентов с данной формой МПГН [198]. Выраженность хронических изменений являлась предиктором утраты функции почек в исследуемой группе.

Таблица 11. Активные и хронические морфологические изменения при МПГН [52, 196, 197].

Пациентам с подозрением на МПГН при проведении иммуноморфологического исследования мы рекомендуем считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на ИГ A, M, G в структурах гломерул ≥2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (ИГ-позитивный вариант МПГН) для уточнения патогенетического варианта МПГН [126, 127].

Комментарии: При различных интрагломерулярных процессах молекулы ИГ могут оставаться в склерозированных участках или в подоцитах в небольших количествах, в связи с чем давать слабоположительную реакцию при иммуноморфологическом исследовании, не являясь при этом признаком текущего патологического процесса. В этой связи достоверным признаком аккумуляции ИГ при иммунокомплексных гломерулонефритах и при МПГН в частности в структурах клубочка принято считать интенсивность реакции ≥2+ (при максимуме 3).

У пациентов с подозрением на МПГН при проведении иммуноморфологического исследования мы рекомендуем считать диагностически значимым интенсивность отложения продукта реакции на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул ≥2+ как при флуоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (С3-позитивный вариант МПГН) для верификации патогенетического варианта МПГН [126, 127].

Комментарии: Для иммуноморфологической детекции отложений С3-фракции комплемента в целом справедлив стандартный подход, применяемый для оценки интенсивности реакции [17]. При С3-ГП должны отсутствовать отложения иммуноглобулинов, С1q и С4 фракций комплемента, а интенсивность отложения продукта реакции на С3-фракцию комплемента должна составлять не менее 2+. При С4-ГП доминирующей должна быть иммуноморфологическая реакция на С4d [9, 10]. Отсутствие иммуноглобулинов при иммуноморфологическом исследовании и негативная реакция на С3-фракцию комплемента (менее 2+) позволит диагностировать С3- негативную гломерулопатию.

У пациентов с иммуноморфологическим диагнозом ИГ-негативного С3-позитивного МПГН и при имеющемся клиническом подозрении на ИК/ИГ-опосредованный процесс мы рекомендуем дополнительно выполнять ИГХ исследование с дигестией с целью выявления скрытых (демаскированных) эпитопов ИГ [76-78, 130].

Комментарии: В некоторых случаях при МПГН эпитопы ИГ, которые должны взаимодействовать с антителами к ИГ при иммунологической реакции, могут быть закрыты другими клеточными элементами. При этом иммуноморфологические данные будут ложноотрицательными. В этой связи иммуноморфологические методы должны быть дополнены энзимным демаскированием эпитопов антигенов ИГ, что позволяет более эффективно диагностировать ИК-опосредованный процесс, когда результата не дают рутинные ИГХ/ИФ исследования [76-78, 130].

Пациентам с верифицированным паттерном МПГН мы рекомендуем проводить электронную микроскопию микропрепаратов ткани почки с целью установления ультраструктурного варианта МПГН [1-6, 13, 14, 25, 91].