3.2. Исследование дыхательной системы
Исследование респираторной системы направлено на выявление дыхательной недостаточности и степени её компенсации. Характерными симптомами патологии дыхательных путей являются:
- кашель (характер, наличие или отсутствие мокроты, ее количество и характер);
- кровохарканье (необходимо исключить прорастание опухоли в легочную ткань, бронхи, первично-множественное поражение легких);
- наличие и выраженность одышки, ее тип;
- боль в груди.
На основании проведенного опроса и клинико-инструментального исследования все изменения можно разделить на 3 группы (табл.3).
Таблица 3. Клинико-лабораторные признаки патологии бронхолегочной системы
| Физикальные симптомы | Лабораторные данные | Данные рентгенографии |
| Диспноэ Непродуктивный кашель | Количество лейкоцитов (воспаление) | Повышение воздушности легких Буллы |
Симптомы легочного сердца Цианоз Аускультативные: - Ослабление дыхания
- Наличие хрипов
| Гематокрит (хроническая гипоксемия) Электролиты: - гидрокарбонат (компенсация респираторного ацидоза)
- гипокалиемия КЩС – оценка степени гипоксемии, гиперкапнии, КОС
| Низкое расположение диафрагмы Ателектазы Увеличение камер сердца Инфильтраты Выпот Пневмоторакс |
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) является неотъемлемой частью предоперационного обследования больных. Задачами данного исследования являются:
- выявление скрытой бронхообструкции
- оценить возможность проведения респираторной терапии и ее эффективность путем пробы пробой с бронхолитиками (см. табл. 4).
- определить доли участия в газообмене каждого легкого, поскольку операции на пищеводе чаще всего требует однолегочной вентиляцией
- оценить функциональные резервы дыхательной системы.
Выявление перегрузки малого круга кровообращения на ЭКГ или легочной гипертензии в ходе ЭХО-КГ также позволяет идентифицировать пациентов группы риска.
Таблица 4. Показатели легочных функциональных тестов.
| Легочные функциональные тесты | Норма | Клиническое значение отклонений |
| Жизненная емкость легких | 65-75 мл/кг | Снижение ЖЕЛ (пневмония, ателектаз, легочный фиброз, болевой синдром), < 15мл/кг – риск легочных осложнений |
| ОФВ1 | 3-4,5 л | 1,5-2,5л – умеренная обструкция Менее 1л – средняя обструкция 0,8л – тяжелая обструкция < 1л – риск легочных осложнений |
| Форсированная ЖЕЛ | 50-60 мл/кг | ОФВ1/ФЖЕЛ отражает степень обструкции бронхов, < 50% - высокий риск легочных осложнений |
| РАСО2 | 35-45 мм рт ст | > 45-50 – повышенный риск послеоперационных легочных осложнений |
| Средняя экспираторная скорость | 4,5-5 л/c | Чувствительный показатель ранней обструкции мелких бронхов, < 50% - риск легочных осложнений |
| Макс. статистическое инспираторное давление (Pimax) | 125 см вод. ст | < 25 см вод. ст – неспособность глубоко вдохнуть |
| Макс. статистическое экспираторное давление (PEmax) | + 200 см вод. ст | < +40 см вод. ст – снижение способности к откашливанию |
| Скорость пикового потока | > 8 л/с | < 3 л/с в предоперационном периоде – снижение эффективности кашля |
ЖЕЛ – жизненная емкость легких; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду.
Наибольшую прогностическую ценность имеют показатели форсированной ЖЕЛ, ОФВ1 и пиковый поток.
Для осуществления эффективного откашливания ЖЕЛ должна превышать дыхательный объем в 3 раза. Снижение ЖЕЛ на 50% ниже нормы, то есть менее 2 л, является критерием высокого риска операции.
ОФВ1 позволяет выявить обструктивные изменения, а соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ помогает дифференцировать рестриктивные и обструктивные изменения. Увеличение пикового потока после пробы с бронходилататорами указывает на обратимость бронхообструкции и является показанием к назначению предоперационной терапии бронхолитиками.
Факторы риска развития послеоперационных легочных осложнений (ПЛО) могут быть условно разделены на две группы:
- обусловленные исходным состоянием больного;
- обусловленные характером оперативного вмешательства (см. табл.5).
Таблица 5. Факторы риска послеоперационных легочных осложнений.
| Факторы, обусловленные состоянием больного | Факторы, обусловленные оперативным вмешательством |
- Общее состояние больного и питательный статус
- Возраст старше 65 лет
- Низкий уровень альбумина
- Потеря массы тела более 10%
- Неврологические нарушения
- Алкогольная и/или диабетическая нейропатия
- Иммунный статус
- Длительное применение стероидов
- Снижение MUC-1
- Компрометированная дыхательная система
- Курение
- Хронические заболевания легких
- Ожирение
| - Операции на верхних отделах ЖКТ и органах грудной полости
- Особенности хирургической техники
- Общая анестезия
- Длительность вмешательства более 3 часов
- Применение пролонгированных миорелаксантов
- Использование опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде
|