3.3. Исследование сердечно-сосудистой системы
Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 15-50% летальных исходов после внесердечных операций, включая онкологические. Основными причинами периоперационной летальности являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма, инсульт, неуправляемая артериальная гипертензия.
При обследовании больных определяют состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), оценить функциональные резервы и риск послеоперационных осложнений.
При опросе пациента фиксируют следующую информацию:
- симптомы сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия, нарушения сердечного ритма, одышка, отеки, утомляемость, снижение физической работоспособности, обморочные состояния и др.);
- хронические заболевания сердца в анамнезе (ИБС, пороки сердца, миокардит и т.п.);
- проведенные ранее или запланированные кардиохирургические вмешательства;
- прием медикаментов (антиангинальные, антиаритмические препараты, гипотензивные средства, диуретики, антикоагулянты).
Инструментальные методы исследования
К основным методам инструментального исследования ССС относят:
- электрокардиографию,
- эхокардиографию,
- холтеровский мониторинг,
- тесты с физической нагрузкой,
- коронароангиографию (по показаниям).
Специфичность изменений на ЭКГ при синдроме боли в груди не превышает 50- 55% , поэтому важен анализ максимального количества доступных данных.
При оценке кардиологического риска определяют коронарный резерв, который измеряется в метаболических эквивалентах (MЭT). Один МЭТ равен потреблению кислорода в покое у 40-летнего мужчины массой 70 кг и составляет примерно 3,5 мл/кг. Нагрузочное тестирование обеспечивает объективную оценку коронарного резерва.
В отсутствии тестирования коронарный резерв можно оценить по способности выполнять физическую нагрузку в повседневной жизни. Так, 1 МЭТ представляет метаболический запрос при отдыхе, подъем на два лестничных пролета требует 4 МЭТ, плавание требуют более 10 МЭТ
Неспособность подняться на два лестничных пролета или пробежать короткое расстояние (< 4 MЭT) свидетельствует о недостаточном коронарном резерве, что соотносится с увеличением риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (см. табл. 6).
Таблица 6. Оценка энергетических потребностей для различных видов деятельности (по М. Hlatky, 1989)
| Функциональная способность, МЭТ | Характеристика по доступной активности | Вопросы для оценки способности больных переносить нагрузку |
| Низкая (1-4) | Стандартная легкая домашняя активность, прогулка вокруг дома, прохождение 1-2 квартала по ровной местности со скоростью 3-5 км/ч | Можете ли вы о себе заботиться: - принимать самостоятельно пищу, одеваться или пользоваться туалетом?
- перемещаться внутри дома или вокруг дома?
- ходить с препятствиями и по ровной поверхности со скоростью 3-5 км/ч
Выполняете ли легкую работу по дому ( уборка пыли или мытье посуды)? |
| Промежуточная (5-9) | Поднятие на 2 лестничных пролета или в гору, прогулка по горизонтальной местности
со скоростью > 6 км/ч, бег на короткие дистанции, актиность средней интенсивности (гольф, танцы, прогулка в горах) | Можете ли вы: - быстро подниматься по ступенькам или идти в гору? - ходить по ровной поверхности со скоростью > 6 км/ч
- бегать на короткие дистанции?
- выполнять тяжелую работу по дому типа мытья полов или передвижения мебели?
- активно участвовать в играх типа боулинга, тенниса, футбола или танцах при средней нагрузке?
|
| Хорошая (>10) | Энергичные виды спорта (плавание, теннис, велосипед), тяжелая физическая профессиональная работа | Участвуете ли вы в занятиях энергичными видами спорта (плавание, одиночный теннис, футбол, баскетбол, лыжи)? |
Для объективизации риска кардиологических осложнений используют различные прогностические индексы (см. табл. 7)
Таблица 7. Оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (по L. Eagle и K. Fleisher, 1996)
| Риск | Признак |
| Высокий | - Недавний ИМ (< 1 мес)
- Нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения III-IV ф.к.
- Декомпенсированная сердечная недостаточность
- Атриовентрикулярная блокада II степени (типа Мобитц II), полная атриовентрикулярная блокада
- Гемодинамически значимые желудочковые аритмии
- Наджелудочковая аритмия с высокой частотой ЧСС
- Тяжелый порок сердца
|
| Промежуточный | - Стенокардия напряжения I-II ф.к.
- Давний ИМ
- Компенсированная сердечная недостаточность
- Сахарный диабет
|
| Низкий | - Возраст старше 70 лет
- ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST и зубца Т
- Несинусовый ритм
- Инсульт в анамнезе
- Артериальная гипертензия
|