Диагностика, лечение и профилактика фебрильной нейтропении

Возбудители инфекции у больных с ФН

Наиболее частыми возбудителями инфекций у больных с ФН являются бактерии (70–90 %), значительно реже грибы (5–20 %) и вирусы (2–5 %). На протяжении последних десятилетий вследствие активного применения антибиотикопрофилактики ФН изменилось соотношение между частотой бактериемий, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. Если до эры профилактического назначения антибиотиков исследования гемокультуры с одинаковой частотой выявляли как грамположительную, так и грамотрицательную флору, то в настоящее время отмечается существенный рост частоты бактериемий, обусловленной грамположительными микроорганизмами (75 % против 25 %).

Отчетливой тенденцией последних лет является мотрицательная микрофлора (Klebsiella spp., Acinetobacter spp.).

К основным возбудителям грибковой инфекции относятся Candida spp. и Aspergillus. Как правило, грибковая инфекция маскируется бактериальной и проявляется персистирующей лихорадкой, сохраняющейся после завершения антибактериальной терапии.

Группы риска больных с ФН

Больные злокачественными солидными опухолями, получающие цитостатическое лечение, могут иметь ряд неблагоприятных факторов, повышающих риск возникновения ФН и тяжелых инфекционных процессов. К ним относятся возраст ³ 65 лет, среднетяжелое состояние, предшествовавшие лучевая терапия и/или химиотерапия, метастатическое поражение костного мозга, нарушение функции печени и почек, ФН или инфекция в анамнезе.

Для оценки риска развития серьезных осложнений и летальных исходов разработана специальная шкала Международной Ассоциации по поддерживающей терапии (Multinational Association for Supportive Care, MASCC, 1999), позволяющая клиницисту быстро оценить риск тяжелой инфекции (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки риска тяжелой инфекции при возникновении фебрильной лихорадки (MASCC)

Сумма баллов ³ 21 соответствует низкому риску и возрастающая частота нозокомиальной (госпитальной) инфекции, резистентной к стандартной антибактериальной терапии, к которой относятся метициллинрезистентные Staph. aureus (MRSA), метициллирезистентные коагулазонегативные стафиллококки (MR-CNS), синегнойная палочка (P. aeruginosa), мультирезистентная граосложнений ФН. Частота серьезных осложнений у больных с ФН низкого риска составляет 5–6 %, смертность – 1–3 %. Летальность же больных с ФН, относящихся к группе высокого риска с суммой баллов £ 15, достигает 36 %. При этом в группе больных с низким риском осложнений у большинства больных (60–70 %) выявляется фебрильная лихорадка неясного генеза, не сопровождающаяся клинически и микробиологически подтвержденной инфекцией, а частота бактериемии или сепсиса не превышает 5–10 %. В группе же высокого риска летального исхода до 25– 35 % больных имеют микробиологически доказанную инфекцию кровотока и лишь 40–50 % – лихорадку неясного генеза.