Диагностика, лечение и профилактика фебрильной нейтропении

Лечение больных с ФН низкого риска

К этой группе, как правило, относятся больные с солидными опухолями, получающие стандартные режимы цитостатической терапии и не имеющие очагов инфекции или симптомов сепсиса в момент начала ФН. За рубежом и в специализированных онкологических медицинских центрах РФ рутинной практикой в отношении данной категории больных является проведение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Подобный подход имеет ряд преимуществ, обусловленных как более низкой стоимостью лечения, так и уменьшением риска госпитальной инфекции. Важно подчеркнуть, что амбулаторное лечение пациентов допускается только при условии обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и возможности срочного (в течение 1 часа) получения специализированной медицинской помощи. Больные должны быть социально адаптированы, гемодинамически стабильны, не иметь признаков полиорганной недостаточности, тошноты и рвоты, без постоянного центрального венозного катетера. После проведения всего комплекса необходимых диагностических процедур (см. выше) и подтверждения низкого риска ФН производится выбор антибактериальных препаратов и способа их введения (внутривенный, пероральный). Крайне желательно динамическое наблюдение за больным в течение 2–12 часов после введения первой дозы антибиотиков для оценки его состояния и переносимости лекарственной терапии, а также для обучения больного. В дальнейшем пациенты могут продолжить антибактериальную терапию, как внутривенную, так и пероральную, в амбулаторных условиях. При этом в течение первых 72 часов необходим ежедневный физикальный осмотр больного, оценка эффективности и токсичности антимикробной терапии. Основанием для госпитализации больных являются ухудшение состояния, появление новых симптомов инфекционного процесса, сохранение фебрильной лихорадки в течение 3–5 суток, осложнения антибактериальной терапии, необходимость смены антибиотиков в зависимости от результатов микробиологических тестов и т. п.

Терапией выбора пероральной эмпирической антибактериальной терапии больных с ФН низкого риска является комбинация фторхинолона (ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки) и -лактамного антибиотика (амоксициллин/клавуланат по 1000 мг 2 раза в сутки) (при условии отсутствия профилактического применения фторхинолонов). Большинством экспертов NCCN рекомендуется ранняя смена первоначально внутривенной антибактериальной терапии на пероральную при отсутствии фебрильной лихорадки в течение 48 часов.

Лечение больных с ФН высокого риска

Помимо определения у больного индекса риска по шкале MASCC < 21 балла необходимо учитывать наличие ряда других неблагоприятных факторов: ожидаемая длительность нейтропении £ 0.1х109/л более 7 дней; нестабильность гемодинамики, мукозит 3–4 степени, боли в животе, тошнота и/или рвота, диарея, пневмония, сопутствующие хронические заболевания органов дыхания, катетер-ассоциированная инфекция, печеночная (АЛТ и/или АСТ ³ 5хВГН) или почечная (клиренс креатинина < 30 мл/мин) недостаточность.

Выявление у больного с ФН вышеперечисленных признаков свидетельствует о крайне высоком риске прогрессирования инфекционного процесса и является основанием для срочной госпитализации и начала эмпирической антибактериальной терапии.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии Экстренная антибактериальная терапия больных с ФН высокого риска практически во всех случаях носит эмпирический, а не этиотропный характер. Современные диагностические тесты не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для срочной идентификации возбудителя инфекции, в то время как своевременное антибактериальное лечение должно начинаться при первом же, и, как правило, единственном симптоме инфекционного процесса – лихорадке.

В первой линии эмпирической антибактериальной терапии применяются β-лактамные антибиотики, обладающие антисинегнойной активностью: цефалоспорины III–IV поколения (цефепим, цефтазидим), имипенем, меронем и пиперациллин/тазобактам. Данные препараты могут назначаться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антибиотиками. Так, при наличии у больного пневмонии, сепсиса или септического шока, вероятности или наличия инфекции, вызванной синегнойной палочкой (P. aeruginosa) или резистентной грамотрицательной микрофлорой, показано добавление к β-лактамным антибиотикам аминогликозидов (амикацин, тобрамицин).

Показаниями для назначения гликопептида (ванкомицин) являются положительные результаты посева крови с выделением грамположительных микроорганизмов, нестабильность гемодинамики, сепсис, септический шок, инфекции кожи и мягких тканей, пневмония, подозрение или наличие катетер-ассоциированной инфекции. Следует помнить о возможных осложнениях ванкомицина, в первую очередь – со стороны почек (нефротоксичность).

Таблица 2. Антибиотики, применяемые в эмпирической антибактериальной терапии ФН в монотерапии и в комбинированной терапии

Табл. 3. Антибиотики, применяемые в эмпирической антибактериальной терапии ФН только в комбинированной терапии с β-лактам- ными антибиотиками