Диагностика, лечение и профилактика фебрильной нейтропении

Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии

При проведении эмпирической антибактериальной терапии необходим ежедневный мониторинг ее эффективности наряду с оценкой состояния больного (динамика температуры, клинической симптоматики, лабораторных тестов). Частота наблюдения определяется степенью тяжести состояния пациента и при необходимости может осуществляться каждые 2–4 часа. Динамическое наблюдение проводится до нормализации температуры и повышения уровня нейтрофилов ³ 0.5x109/л. Как правило, у больных солидными опухолями, получающими адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, длительность лихорадочного периода составляет от 2 до 7 дней (в среднем 5 дней). Оценка эффективности антибактериальной терапии должна осуществляться через 24–72 часа от ее начала. Эффективная антибактериальная терапия обеспечивает снижение и нормализацию температуры, уменьшение клинической симптоматики и гемодинамическую стабильность больных. В этом случае рекомендуется продолжение приема антибиотиков в течение ³ 7 суток или до клинического выздоровления больного и сохранения уровня нейтрофилов ³ 0.5х109/л на протяжении ³ 48 часов. Если возбудитель инфекционного процесса идентифицирован, лечение проводится с учетом данных антибиотикограммы. При отсутствии идентификации возбудителя инфекции допустима деэскалация комбинированной антибактериальной терапии путем завершения применения аминогликозидов.

При сохранении лихорадки ³ 72 часов возможно применение нескольких лечебных подходов:

1. При клинически стабильном состоянии больного и ожидаемом повышении уровня нейтрофилов ³ 0.5х109/л в течение ближайших 5 суток – продолжение первой линии эмпирической антибактериальной нейтропении;
2. При появлении новых симптомов прогрессирования инфекционного процесса (пневмония, синуситы, мукозиты, катетер-ассоциированная инфекция и т. п.) и/или получении новых данных антибиотикограммы – эскалация первой линии эмпирической антибактериальной терапии или смена антибиотиков;
3. При сохранении фебрильной лихорадки ³ 4–6 суток, ожидаемом сохранении глубокой нейтропении ³ 5–7 суток, а также при необходимости приема кор-

Длительность антибактериальной терапии

Длительность эмпирической антибактериальной терапии зависит от состояния больного, динамики уровня нейтрофилов, идентификации возбудителя, локализации инфекции, результатов антибиотикограммы, степени риска развития тяжелого инфекционного процесса и т. п.

1. Если через 72 часа от начала эмпирической антибактериальной терапии состояние больного оценивается как удовлетворительное, отмечаются повышение уровня нейтрофилов ³ 0.5х109/л и нормализация температуры в течение 2 суток, а также отсутствуют доказательства наличия инфекции, введение антибиотиков может быть завершено. Обязательно продолжение динамического наблюдения за больным до восстановления уровня нейтрофилов. В случае повторного повышения температуры и/или появления других признаков инфекционного процесса необходимо срочное возобновление антибактериальной терапии.
2. Больные с длительной, в том числе интермиттирующей, фебрильной лихорадкой, нестабильностью гемодинамики, функции внутренних органов и ментального статуса, сохранением или нарастанием симптомов инфекции, персистенцией документированной инфекции и глубокой нейтропении (£ 0.1х109/л) относятся к группе высокого риска смертности. Необходима коррекция антибактериальной терапии (как правило, ее расширение/эскалация с включением препаратов, направленных на P. aeruginosa, анаэробную флору и резистентные штаммы грамположительной и грамотрицательной флоры), а также начало антифунгальной терапии в связи с высоким риском развития грибковой инфекции (Candida, Aspergillus). Эксперты NCCN рекомендуют обсуждать сложные вопросы коррекции антимикробной терапии с соответствующими специалистами (клинический фармаколог, инфекционист). В отношении данной категории больных необходимо обсуждение наличия показаний к назначению колониестимулирующих факторов (КСФ).
3. При документированной инфекции на фоне нейтропении антибактериальная терапия проводится до эрадикации возбудителя и/или разрешения симптомов, в т. ч. лихорадки. Продолжительность лечения определяется локализацией инфекционного процесса и результатами бактериологических посевов крови (табл. 4).

Таблица 4 Длительность антимикробной терапии при документиро- ванной инфекции