Диагностика, лечение и профилактика фебрильной нейтропении

Обследование больных с ФН, диагностические процедуры

Обязательным этапом адекватного обследования больного с ФН является тщательный сбор анамнеза, при котором устанавливаются данные о проведенном режиме химиотерапии, различных хирургических вмешательствах, наличии профилактического приема антибиотиков или сопутствующей терапии кортикостероидами, аллергических реакциях и т. п.

Важно помнить, что у ряда онкологических больных, как правило, старческого возраста или на фоне длительного применения кортикостероидных препаратов, симптомы инфекции могут быть минимальными, «стертыми». Единственными проявлениями тяжелого инфекционного процесса могут быть ухудшение самочувствия, слабость, гипотензия, озноб или субфебрильная лихорадка. У части пациентов температура может оставаться нормальной, что значительно затрудняет своевременную диагностику угрожающего жизни осложнения.

При проведении физикального осмотра больного с ФН необходимо тщательное обследование потенциальных очагов инфекции (кожные покровы и слизистые оболочки, в том числе в области промежности, ЛОР-органы, дыхательная и пищеварительная системы, область периферического или центрального венозного катетера и т. п.).

Комплекс обязательных лабораторных тестов включает как рутинные исследования (клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ для оценки функции печени и почек, уровня С-реактивного белка, коагулограмма, микроскопия мочи), так и ряд микробиологических тестов. К ним относятся бактериологические исследования биологических сред (кровь, моча, мокрота, каловые массы, отделяемые из зева, носа, раневых и язвенных поверхностей и т. п.), полученных до начала эмпирической антибактериальной терапии. Важно помнить, что для адекватного исследования гемокультуры необходимо наличие как минимум 2 образцов венозной крови из катетера и периферической вены. К необходимым инструментальным обследованиям относятся рентгенография органов грудной клетки и, при сохранении лихорадки более 72 часов, КТ органов грудной клетки. В зависимости от клинических симптомов проводится дополнительное ультразвуковое или рентгенологическое обследование возможных очагов инфекционного процесса (околоносовые пазухи, органы брюшной полости и т. д.).

Лечение больных с ФН низкого риска

К этой группе, как правило, относятся больные с солидными опухолями, получающие стандартные режимы цитостатической терапии и не имеющие очагов инфекции или симптомов сепсиса в момент начала ФН. За рубежом и в специализированных онкологических медицинских центрах РФ рутинной практикой в отношении данной категории больных является проведение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Подобный подход имеет ряд преимуществ, обусловленных как более низкой стоимостью лечения, так и уменьшением риска госпитальной инфекции. Важно подчеркнуть, что амбулаторное лечение пациентов допускается только при условии обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и возможности срочного (в течение 1 часа) получения специализированной медицинской помощи. Больные должны быть социально адаптированы, гемодинамически стабильны, не иметь признаков полиорганной недостаточности, тошноты и рвоты, без постоянного центрального венозного катетера. После проведения всего комплекса необходимых диагностических процедур (см. выше) и подтверждения низкого риска ФН производится выбор антибактериальных препаратов и способа их введения (внутривенный, пероральный). Крайне желательно динамическое наблюдение за больным в течение 2–12 часов после введения первой дозы антибиотиков для оценки его состояния и переносимости лекарственной терапии, а также для обучения больного. В дальнейшем пациенты могут продолжить антибактериальную терапию, как внутривенную, так и пероральную, в амбулаторных условиях. При этом в течение первых 72 часов необходим ежедневный физикальный осмотр больного, оценка эффективности и токсичности антимикробной терапии. Основанием для госпитализации больных являются ухудшение состояния, появление новых симптомов инфекционного процесса, сохранение фебрильной лихорадки в течение 3–5 суток, осложнения антибактериальной терапии, необходимость смены антибиотиков в зависимости от результатов микробиологических тестов и т. п.

Терапией выбора пероральной эмпирической антибактериальной терапии больных с ФН низкого риска является комбинация фторхинолона (ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки) и -лактамного антибиотика (амоксициллин/клавуланат по 1000 мг 2 раза в сутки) (при условии отсутствия профилактического применения фторхинолонов). Большинством экспертов NCCN рекомендуется ранняя смена первоначально внутривенной антибактериальной терапии на пероральную при отсутствии фебрильной лихорадки в течение 48 часов.