Диагностика, лечение и профилактика фебрильной нейтропении

Лечение больных с ФН высокого риска

Помимо определения у больного индекса риска по шкале MASCC < 21 балла необходимо учитывать наличие ряда других неблагоприятных факторов: ожидаемая длительность нейтропении £ 0.1х109/л более 7 дней; нестабильность гемодинамики, мукозит 3–4 степени, боли в животе, тошнота и/или рвота, диарея, пневмония, сопутствующие хронические заболевания органов дыхания, катетер-ассоциированная инфекция, печеночная (АЛТ и/или АСТ ³ 5хВГН) или почечная (клиренс креатинина < 30 мл/мин) недостаточность.

Выявление у больного с ФН вышеперечисленных признаков свидетельствует о крайне высоком риске прогрессирования инфекционного процесса и является основанием для срочной госпитализации и начала эмпирической антибактериальной терапии.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии Экстренная антибактериальная терапия больных с ФН высокого риска практически во всех случаях носит эмпирический, а не этиотропный характер. Современные диагностические тесты не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для срочной идентификации возбудителя инфекции, в то время как своевременное антибактериальное лечение должно начинаться при первом же, и, как правило, единственном симптоме инфекционного процесса – лихорадке.

В первой линии эмпирической антибактериальной терапии применяются β-лактамные антибиотики, обладающие антисинегнойной активностью: цефалоспорины III–IV поколения (цефепим, цефтазидим), имипенем, меронем и пиперациллин/тазобактам. Данные препараты могут назначаться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антибиотиками. Так, при наличии у больного пневмонии, сепсиса или септического шока, вероятности или наличия инфекции, вызванной синегнойной палочкой (P. aeruginosa) или резистентной грамотрицательной микрофлорой, показано добавление к β-лактамным антибиотикам аминогликозидов (амикацин, тобрамицин).

Показаниями для назначения гликопептида (ванкомицин) являются положительные результаты посева крови с выделением грамположительных микроорганизмов, нестабильность гемодинамики, сепсис, септический шок, инфекции кожи и мягких тканей, пневмония, подозрение или наличие катетер-ассоциированной инфекции. Следует помнить о возможных осложнениях ванкомицина, в первую очередь – со стороны почек (нефротоксичность).

Таблица 2. Антибиотики, применяемые в эмпирической антибактериальной терапии ФН в монотерапии и в комбинированной терапии

Табл. 3. Антибиотики, применяемые в эмпирической антибактериальной терапии ФН только в комбинированной терапии с β-лактам- ными антибиотиками

Выбор эмпирической антифунгальной терапии

Показанием к назначению эмпирической антифунгальной терапии является персистенция фебрильной лихорадки в течение ³ 4 дней на фоне нейтропении £ 0.5х109/л, несмотря на применение антибактериальных препаратов. Больные, нуждающиеся в противогрибковой терапии, как правило, относятся к группе высокого риска развития инвазивного микоза и имеют симптомы инфекции слизистых оболочек, легких или дыхательных путей. Препаратами выбора являются азолы (флуконазол, вориконазол) и эхинокандины (каспофунгин, микафунгин). При определении резистентности грибковой флоры рекомендовано назначение амфотерицина В (предпочтительнее – в липидной форме). Продолжительность противогрибковой терапии при стабильном состоянии больного и отсутствии очагов инфекции по данным инструментального обследования, как правило, составляет 2 недели.

тикостероидов – присоединение противогрибкового (антифунгального) препарата.

В случае персистенции фебрильной лихорадки необходимо повторное комплексное обследование больного (рентгенологические, микробиологические исследования).