Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Выбор эмпирической антифунгальной терапии
Показанием к назначению эмпирической антифунгальной терапии является персистенция фебрильной лихорадки в течение ³ 4 дней на фоне нейтропении £ 0.5х109/л, несмотря на применение антибактериальных препаратов. Больные, нуждающиеся в противогрибковой терапии, как правило, относятся к группе высокого риска развития инвазивного микоза и имеют симптомы инфекции слизистых оболочек, легких или дыхательных путей. Препаратами выбора являются азолы (флуконазол, вориконазол) и эхинокандины (каспофунгин, микафунгин). При определении резистентности грибковой флоры рекомендовано назначение амфотерицина В (предпочтительнее – в липидной форме). Продолжительность противогрибковой терапии при стабильном состоянии больного и отсутствии очагов инфекции по данным инструментального обследования, как правило, составляет 2 недели.
| Препарат | Доза |
| Флуконазол | 800 мг/сутки в 1-ый день, далее по 400 мг/сутки |
| Вориконазол | 400 мг 2 раза в сутки в 1-ый день, далее по 4 мг/кг 2 раза в сутки |
| Каспофунгин | 70 мг/сутки в 1-ый день, далее по 50 мг/сутки |
| Микафунгин | 100 мг/сутки |
| Амфотерицин В | 0.6–1.0 мг/кг/сутки (при кандидозе), 1–1.2 мг/кг/сутки (при аспергиллезе) |
| Липосомальный амфотерицин В | 3–5 мг/кг/сутки |
тикостероидов – присоединение противогрибкового (антифунгального) препарата.
В случае персистенции фебрильной лихорадки необходимо повторное комплексное обследование больного (рентгенологические, микробиологические исследования).
Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии
При проведении эмпирической антибактериальной терапии необходим ежедневный мониторинг ее эффективности наряду с оценкой состояния больного (динамика температуры, клинической симптоматики, лабораторных тестов). Частота наблюдения определяется степенью тяжести состояния пациента и при необходимости может осуществляться каждые 2–4 часа. Динамическое наблюдение проводится до нормализации температуры и повышения уровня нейтрофилов ³ 0.5x109/л. Как правило, у больных солидными опухолями, получающими адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, длительность лихорадочного периода составляет от 2 до 7 дней (в среднем 5 дней). Оценка эффективности антибактериальной терапии должна осуществляться через 24–72 часа от ее начала. Эффективная антибактериальная терапия обеспечивает снижение и нормализацию температуры, уменьшение клинической симптоматики и гемодинамическую стабильность больных. В этом случае рекомендуется продолжение приема антибиотиков в течение ³ 7 суток или до клинического выздоровления больного и сохранения уровня нейтрофилов ³ 0.5х109/л на протяжении ³ 48 часов. Если возбудитель инфекционного процесса идентифицирован, лечение проводится с учетом данных антибиотикограммы. При отсутствии идентификации возбудителя инфекции допустима деэскалация комбинированной антибактериальной терапии путем завершения применения аминогликозидов.
При сохранении лихорадки ³ 72 часов возможно применение нескольких лечебных подходов:
- При клинически стабильном состоянии больного и ожидаемом повышении уровня нейтрофилов ³ 0.5х109/л в течение ближайших 5 суток – продолжение первой линии эмпирической антибактериальной нейтропении;
- При появлении новых симптомов прогрессирования инфекционного процесса (пневмония, синуситы, мукозиты, катетер-ассоциированная инфекция и т. п.) и/или получении новых данных антибиотикограммы – эскалация первой линии эмпирической антибактериальной терапии или смена антибиотиков;
- При сохранении фебрильной лихорадки ³ 4–6 суток, ожидаемом сохранении глубокой нейтропении ³ 5–7 суток, а также при необходимости приема кор-