Лечение

При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S. pneumoniae и H. influenzae. С учетом российских данных об антибиотикорезистентности типичных патогенов препаратом первого выбора при ОБРС является амоксициллин. Однако возможная резистентность штаммов H. influenzae к незащищенным пенициллинам диктует необходимость мониторирования эффекта эмпирической антибиотикотерапии. Критерием эффективности антибиотикотерапии является, в первую очередь, динамика основных симптомов ОРС (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного в течение первых 24-72 часов приема антибактериального препарата.

При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллин-резистентных пневмококков и продуцирующих β-лактамазы штаммов гемофильной палочки. В этом случае, если лечение проводится амбулаторно, перорально назначают амоксициллин/клавуланат.

Другим вариантом терапии являются пероральные цефалоспорины III поколения с высокой антипневмококковой активностью, например, цефдиторен.

Дозировки антибиотиков

Амоксициллин внутрь по 1,5–3 г в сутки (взрослым); по 45-60 мг/кг в сутки в 2 или 3 приема (детям), курс 7–14 дней

или

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза сутки или по 1,0 г 2 раза в сутки (взрослым); по 45-60 мг/кг в сутки (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям). Курс 7–14 дней

или

Цефдиторен внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки (взрослым и детям старше 12 лет) 7–14 дней.

Помимо амоксициллина и цефалоспоринов в лечении ОБРС могут использоваться макролидные антибиотики, которые становятся препаратами выбора при непереносимости препаратов пенициллинового ряда или при предшествующем приеме β-лактамов. Макролиды следует назначить в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или подтвержденной аллергии на цефалоспорины II–III поколений. Вероятность перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений соответственно⁵⁴. К достоинствам макролидов можно отнести их способность создавать очень высокие тканевые концентрации в ОНП, превышающие уровень препаратов в сыворотке крови. Способность макролидных антибиотиков действовать на внутриклеточно расположенные бактерии может сыграть важную роль при персистенции гемофильной палочки внутри клеток дыхательного эпителия и макрофагов.

Среди макролидных антибиотиков только кларитромицин и азитромицин действуют на H. influenza⁵⁵, однако уровень резистентности пневмококка к азитромицину остается высоким.

Кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки или таблетки с пролонгированным высвобождением по 0,5 г 1 раз в сутки (взрослым и детям с 12 лет); по 15 мг/кг в сутки в 2 приема (детям до 12 лет) 10–14 дней.

При тяжелом и осложненном течении ОБРС предпочтительным является парентеральный путь введения противомикробных ЛС.

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки (взрослым); 90 мг/кг в сутки в 3 введения (детям), 7-10 дней

или

Ампициллин/сульбактам в/м по 1,5-3,0 г в сутки в 3-4 введения (взрослым); по 200-400 мг/к в сутки в 4 введения (детям, преимущественно в/в), 7-10 дней

или

Цефотаксим в/м или в/в по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки (взрослым); по 100-200 мг/кг в сутки в 4 введения (детям до 2,5 лет в/м введение цефотаксима запрещено), 7-10 дней

или

Цефтриаксон в/м или в/в по 1,0-2,0 г 1 раз в сутки (взрослым); по 50-100 мг/кг 1 раз в сутки (детям), 7-10 дней

или

Кларитромицин в/в капельно по 0,5 г 2 раза в сутки (взрослым) до 5 дней, с дальнейшим переходом на таблетированную форму.

При неэффективности первого курса антибиотикотерапии одним из вариантов является назначение фторхинолонов III-IV поколений. Спектр антимикробного действия этой группы препаратов адаптирован к возбудителям инфекций ВДП, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%, что подтверждается и исследованиями, проведенными в России. Следует помнить, что эти препараты нельзя использовать у лиц младше 18 лет.

Левофлоксацин внутрь 0,75 г 1 раз или 0,5 г 2 раза в сутки 5-10 дней (взрослым)

или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 в сутки 5-10 дней (взрослым).

При выборе антибиотика для конкретного пациента нужно учитывать связанные с ним побочные эффекты: дисбактериоз, диарею, гепатотоксичность и др. Обзор литературы, посвященной этому вопросу, показал, что число пациентов, отметивших побочные эффекты лечения, составило 31% в группе, получавшей амоксициллин по сравнению с 22% в группе плацебо. Необходимость в отмене препарата возникла у 3,4% больных, получавших амоксициллин/клавуланат, против 1% в группе плацебо¹². Серьезные опасения вызывает кардиотоксический эффект, способный вызывать тяжелые, иногда летальные аритмии, особенно у пожилых людей и у лиц, уже имеющих нарушения сердечного ритма. Эти побочные явления наиболее часто отмечают при приеме азитромицина и левофлоксацина^56,57. При терапии кларитромицином частота сердечно-сосудистых осложнений не выше, чем при лечении другими антибиотиками⁵⁸.

В 2016 году FDA выпустило предупреждение о том, неблагоприятные побочные явления, связанные с приемом фторхинолонов (тендинит, разрыв сухожилий, периферическая нейропатия, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия, myasthenia gravis, гиперчувствительность, отслойка сетчатки), в целом нивелируют их преимущества у пациентов с респираторными инфекциями, включая ОБРС. В связи с этим лечение фторхинолонами возможно только в тех клинических ситуациях, когда не остается других альтернатив антибактериальной терапии.