Лечение

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)

ИнГКС играют одну из ключевых ролей в лечении ОРС. Эти препараты уменьшают секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек, улучшают за счет этого носовое дыхание и восстанавливают отток экссудата из ОНП. Целый ряд контролируемых исследований и систематических анализов доказал, что ИнГКС могут с успехом применяться как в качестве монотерапии при легких формах ОРС (поствирусный ОРС и нетяжелое течение ОБРС), так и как адъювантное средство при лечении антибиотиками. Добавление ИнГКС к стандартному курсу системной антибиотикотерапии облегчает симптомы ОРС и ускоряет выздоровление^3,5,13.

Рандомизированное мультицентровое исследование, включившее 981 пациента, продемонстрировало более высокую эффективность 15‑дневного курса терапии интраназальным аэрозолем мометазона фуроата по сравнению со стандартным 10‑дневным курсом лечения амоксициллином и плацебо. При этом суточная доза 400 мкг оказалась достоверно эффективнее, чем доза 200 мкг/сут⁵⁹. Добавление мометазона фуроата к стандартному курсу системной антибиотикотерапии значительно быстрее по сравнению с плацебо облегчает симптомы ОБРС и ускоряет выздоровление⁶⁰.

Как и в ситуации с антибиотикотерапией, доказательная база по применению ИнГКС в терапии РОРС недостаточна, поскольку базируется только на нескольких РКИ, где критерии включения не соответствовали современному определению (4 эпизода ОРС в год). Терапия ИнГКС рекомендуется в лечении РОРС по той же схеме, что и при ОРС⁶¹. Применение ИнГКС при остром вирусном РС нецелесообразно.

Мометазон спрей, в качестве адъювантной терапии, по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки (взрослым и детям с 12 лет). Курс лечения 15 дней.

Деконгестанты

Учитывая значительную роль отека слизистой оболочки полости носа и обструкции естественных отверстий ОНП в патогенезе ОРС, определенное значение в его лечении имеют топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты): ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин и фенилэфрин). Применяемые в виде капель и аэрозолей деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа. Активируя адренергические рецепторы, они вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. Эффективность этих препаратов выглядит с практической точки зрения очевидной, но пока не имеет серьезной доказательной базы⁶².

Различные деконгестанты отличаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия и побочных эффектов. Все эти препараты при длительном применении вызывают развитие тахифилаксии и привыкания. В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к α1‑адренорецепторам, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа. Поэтому и терапевтический эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен.

При выборе деконгестанта предпочтение следует отдавать средствам длительного действия – ксилометазолину и оксиметазолину, так как, в отличие от нафазолина, который действует всего 1-2 часа, продолжительность их терапевтического эффекта достигает 8–12 часов, вследствие чего потребность в слишком частом использовании и риск развития медикаментозной зависимости существенно ниже. Эти препараты следует назначать в виде дозированного аэрозоля, но не в виде капель, которые невозможно дозировать.

Эпинефрин применяют в основном в тех случаях, когда требуется добиться быстрой и кратковременной анемизации слизистой оболочки, в частности для осмотра или эндоскопии среднего и верхнего носовых ходов и носоглотки.

Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1—2 дозе в каждую половину носа 2-3 раза в сутки не более 7-10 суток (взрослым); 0,05% спрей, по 1—2 дозе в каждую половину носа 2 раза в сутки не более 5—7 суток (детям)

или

Оксиметазолин, 0,05% капли или спрей, по 1—2 капли или по 1-2 дозы в каждую половину носа 2—4 раза в сутки не более 5-7 суток (взрослым); 0,025% капли, по 1—2 капли в каждую половину носа 2—4 раза в сутки (детям от 1 до 6 лет); 0,01% капли, по 1-2 капли в каждую половину носа 2-3 раза в сутки (детям до 1 года)

или

Фенилэфрин, 0,25% капли или спрей, по 3-4 капли или по 1-2 вспрыскивания 3-4 раза в сутки. Детям от 1 до 6 лет по 1-2 капли в каждую половину носа 3-4 раза в сутки. Грудным детям капли 0,125% по 1 капле в каждую половину носа 3-4 раза в сутки.

Пероральные деконгестанты обычно применяют в виде комбинированных препаратов в сочетании с антагонистами H1‑гистаминовых рецепторов: псевдоэфедрин +лоратадин, псевдоэфедрин + цетиризин и др. Эти препараты устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и, возможно, проходимость естественных отверстий ОНП, не вызывая при этом возникновения тахифилаксии. Недостатком пероральных деконгестантов является риск развития системных побочных эффектов (со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем).

Ирригационная терапия играет одну из ведущих ролей в лечении ОРС. В сочетании с системной и топической фитотерапией она позволяет сократить необходимость в назначении антибактериальных препаратов. Промывания полости носа изотоническим раствором широко используют как симптоматическую меру в терапии ОРС и РОРС⁶³. Посвященный этой проблеме мета-анализ⁶⁴ включает в себя небольшое количество исследований, в основном касающихся лечения острых респираторных инфекций у детей. Данный обзор продемонстрировал преимущества ирригационной терапии, таким образом, его результаты могут быть в какой‑то степени экстраполированы на лечение ОРС вирусной этиологии. Эффективность ирригационной терапии при ОБРС была изучена в российском исследовании. Оно подтвердило целесообразность регулярных промываний полости носа изотоническим раствором температуры тела 2 раза в сутки в дополнение к стандартному курсу эмпирической системной антибиотикотерапии⁶⁵.

Важно отметить, что все контролируемые исследования эффективности ирригационной терапии при ОРС касались промывания полости носа большим объемом изотонического, реже – слабого гипертонического раствора (200–250 мл на одну процедуру)^63,65. Однако при промывании полости носа большим объемом солевого раствора, особенно у ребенка дошкольного возраста, возрастает риск развития острого среднего отита.

Промывания малым объемом жидкости, аэрозолями разведенной морской воды при помощи баллончиков, содержащих 30–50 мл раствора, не имеют доказательной базы, поскольку не обеспечивают промывания глубоких отделов полости носа, структур остиомеатального комплекса и самих ОНП, однако предпочтительны у детей грудного и младшего возраста, а также для профилактики ОРВИ и в рутинной гигиене полости носа, поскольку оказывают увлажняющий эффект и улучшают функционирование мерцательного эпителия.

Муколитики (секретолитики) не входят в арсенал лечения ОРС и не рекомендуются ни в одних из цитируемых КР, за исключением российских. Необходимы новые качественные исследования, чтобы подтвердить или отрицать роль муколитических препаратов в лечении ОРС, в частности у детей.