Лечение

Деконгестанты

Учитывая значительную роль отека слизистой оболочки полости носа и обструкции естественных отверстий ОНП в патогенезе ОРС, определенное значение в его лечении имеют топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты): ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин и фенилэфрин). Применяемые в виде капель и аэрозолей деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа. Активируя адренергические рецепторы, они вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. Эффективность этих препаратов выглядит с практической точки зрения очевидной, но пока не имеет серьезной доказательной базы⁶².

Различные деконгестанты отличаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия и побочных эффектов. Все эти препараты при длительном применении вызывают развитие тахифилаксии и привыкания. В меньшей степени это свойственно фенилэфрину, который, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к α1‑адренорецепторам, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа. Поэтому и терапевтический эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен.

При выборе деконгестанта предпочтение следует отдавать средствам длительного действия – ксилометазолину и оксиметазолину, так как, в отличие от нафазолина, который действует всего 1-2 часа, продолжительность их терапевтического эффекта достигает 8–12 часов, вследствие чего потребность в слишком частом использовании и риск развития медикаментозной зависимости существенно ниже. Эти препараты следует назначать в виде дозированного аэрозоля, но не в виде капель, которые невозможно дозировать.

Эпинефрин применяют в основном в тех случаях, когда требуется добиться быстрой и кратковременной анемизации слизистой оболочки, в частности для осмотра или эндоскопии среднего и верхнего носовых ходов и носоглотки.

Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1—2 дозе в каждую половину носа 2-3 раза в сутки не более 7-10 суток (взрослым); 0,05% спрей, по 1—2 дозе в каждую половину носа 2 раза в сутки не более 5—7 суток (детям)

или

Оксиметазолин, 0,05% капли или спрей, по 1—2 капли или по 1-2 дозы в каждую половину носа 2—4 раза в сутки не более 5-7 суток (взрослым); 0,025% капли, по 1—2 капли в каждую половину носа 2—4 раза в сутки (детям от 1 до 6 лет); 0,01% капли, по 1-2 капли в каждую половину носа 2-3 раза в сутки (детям до 1 года)

или

Фенилэфрин, 0,25% капли или спрей, по 3-4 капли или по 1-2 вспрыскивания 3-4 раза в сутки. Детям от 1 до 6 лет по 1-2 капли в каждую половину носа 3-4 раза в сутки. Грудным детям капли 0,125% по 1 капле в каждую половину носа 3-4 раза в сутки.

Пероральные деконгестанты обычно применяют в виде комбинированных препаратов в сочетании с антагонистами H1‑гистаминовых рецепторов: псевдоэфедрин +лоратадин, псевдоэфедрин + цетиризин и др. Эти препараты устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и, возможно, проходимость естественных отверстий ОНП, не вызывая при этом возникновения тахифилаксии. Недостатком пероральных деконгестантов является риск развития системных побочных эффектов (со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем).

Ирригационная терапия играет одну из ведущих ролей в лечении ОРС. В сочетании с системной и топической фитотерапией она позволяет сократить необходимость в назначении антибактериальных препаратов. Промывания полости носа изотоническим раствором широко используют как симптоматическую меру в терапии ОРС и РОРС⁶³. Посвященный этой проблеме мета-анализ⁶⁴ включает в себя небольшое количество исследований, в основном касающихся лечения острых респираторных инфекций у детей. Данный обзор продемонстрировал преимущества ирригационной терапии, таким образом, его результаты могут быть в какой‑то степени экстраполированы на лечение ОРС вирусной этиологии. Эффективность ирригационной терапии при ОБРС была изучена в российском исследовании. Оно подтвердило целесообразность регулярных промываний полости носа изотоническим раствором температуры тела 2 раза в сутки в дополнение к стандартному курсу эмпирической системной антибиотикотерапии⁶⁵.

Важно отметить, что все контролируемые исследования эффективности ирригационной терапии при ОРС касались промывания полости носа большим объемом изотонического, реже – слабого гипертонического раствора (200–250 мл на одну процедуру)^63,65. Однако при промывании полости носа большим объемом солевого раствора, особенно у ребенка дошкольного возраста, возрастает риск развития острого среднего отита.

Промывания малым объемом жидкости, аэрозолями разведенной морской воды при помощи баллончиков, содержащих 30–50 мл раствора, не имеют доказательной базы, поскольку не обеспечивают промывания глубоких отделов полости носа, структур остиомеатального комплекса и самих ОНП, однако предпочтительны у детей грудного и младшего возраста, а также для профилактики ОРВИ и в рутинной гигиене полости носа, поскольку оказывают увлажняющий эффект и улучшают функционирование мерцательного эпителия.

Муколитики (секретолитики) не входят в арсенал лечения ОРС и не рекомендуются ни в одних из цитируемых КР, за исключением российских. Необходимы новые качественные исследования, чтобы подтвердить или отрицать роль муколитических препаратов в лечении ОРС, в частности у детей.

Лекарственные средства растительного происхождения (фитотерапия)

В EPOS2020 фитопрепараты включены в алгоритм терапии вирусного, поствирусного и бактериального ОРС как у взрослых, так и у детей. Фитопрепараты в сочетании с ирригационной терапией и коротким курсом топических деконгестантов без назначения системных и топических антибиотиков составляют основу самостоятельного лечения ОРС пациентом и на этапе терапии врачом первичного звена.

В документе EPOS2020 среди системных фитопрепаратов, эффективность которых подтверждена в контролируемых исследованиях, для лечения вирусного ОРС упоминаются цинеол, экстракт андрографиса метельчатого SHA-10, комбинированный растительный экстракт BNO-1016 (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены). Из системных фитопрепаратов, предназначенных для лечения поствирусного ОРС у взрослых, EPOS2020 рекомендует использовать только три: комбинированный растительный экстракт BNO-1016, пелларгоний (Pelargonium sidoides), миртол^3,14.

Лекарственные средства растительного происхождения обладают противовоспалительным и, возможно, мукорегулирующим действием¹⁴. При вирусном ОРС изучена эффективность цинеола (экстракта эвкалиптового масла). В двух клинических исследованиях показан более выраженный эффект препарата по сравнению с контрольной группой при семидневном курсе терапии.

В EPOS2020³ упомянуто рандомизированное контролируемое исследование, которое подтвердило более значимое улучшение к седьмому дню лечения на фоне лечения фитопрепаратом на основе Pelargonium sidoides у пациентов с затянувшимся/поствирусным ОРС по сравнению с плацебо.

Классическим и наиболее известным представителем системных фитопрепаратов является комбинированное ЛС BNO-1016, известное в РФ как Синупрет. Это лекарственное средство способно уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП. Кроме того, оно повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из ОНП, оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие. В двух слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов с ОРС растительный экстракт BNO-1016 продемонстрировал свою эффективность в снижении выраженности симптоматики⁶⁶.

Экстракт корня горечавки + цветков первоцвета + травы щавеля + цветков бузины + травы вербены (Синупрет) внутрь по 2 драже или 50 капель 3 раза в сутки взрослым, детям от 2 до 6 лет – по 15 капель 3 раза в сутки, детям школьного возраста – по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки. Продолжительность лечения – 7–14 дней.

Единственный топический фитопрепарат, упоминаемый в EPOS2020 - экстракт клубней цикламена европейского в виде дозированного назального аэрозоля. Он обеспечивает дренаж ОНП, обладает противоотечным действием, способствует опорожнению патологического секрета и эвакуации его в носоглотку, стимулирует мукоцилиарный транспорт, оказывая отчетливый клинический эффект^67,68.

Данные по экстракту цикламена европейского представлены двумя рандомизированными клиническими исследованиями у пациентов с затянувшимся/поствирусным ОРС: в одном в виде монотерапии в сравнении с плацебо⁶⁷, а в другом - в комбинированной терапии с амоксициллином, где в группе сравнения пациенты получали только антибиотикотерапию⁶⁸. Терапия цикламеном европейским позволила ускорить положительную динамику эндоскопической картины полости носа, а также уменьшить выраженность рентгенологических изменений в ОНП и симптомов заболевания (особенно лицевой боли).

При неосложненном течении заболевания возможно применение препарата в качестве средства монотерапии под наблюдением врача, при бактериальном ОРС его следует назначать в комбинации с антибиотиками.

Учитывая опыт клинического применения в России, экстракт цикламена может использоваться и при бактериальном ОРС для обеспечения дренирования ОНП, особенно в тех ситуациях, когда системные антибиотики не показаны или противопоказаны. Совместное назначения фитопрепаратов с антибиотиком в лечении бактериального ОРС может ускорить выздоровление⁶⁹.

Экстракт клубней цикламена европейского (Синуфорте) интраназально по 1 дозе в каждую половину носа 1 раз в сутки взрослым и детям старше 5 лет. Курс лечения 8 дней.