Особенности лечения острого риносинусита в детском возрасте
ОРС у детей, даже в большей степени, чем у взрослых, характеризуют как заболевание, в подавляющем большинстве случаев склонное к спонтанному разрешению. В проспективном рандомизированном исследовании было показано, что при нетяжелом ОРС у детей к седьмому дню от начала лечения процент излеченных пациентов достоверно не отличался в группе, где проводился стандартный курс АБТ (амоксициллин) и носовой душ, по сравнению с группой, получавшей носовой душ в сочетании с плацебо. К 14 дню также не было статистически значимых различий между группами ни по одному из изученных показателей75.
В педиатрической практике при инфекциях ВДП и ОРС в частности более значима этиологическая роль вирусов. В связи с нередким сочетанием с аденоидитом, при ОРС у детей чаще, чем у взрослых, может быть обоснованным назначение антибиотиков, но в любом случае оно должно соответствовать перечисленным выше критериям. Манифестация ОРС у детей часто сопровождается тубарной дисфункцией и развитием острого среднего отита, в патогенезе которых важную роль играют гиперплазия глоточной миндалины и хронический аденоидит. Сочетание ОРС и острого среднего отита – еще одно показание для системной антибиотикотерапии.
Показания к системной антибиотикотерапии при ОРС у детей:
- Наличие сопутствующей патологии/состояний, повышающих риск неблагоприятного течения заболевания: клинически подтвержденные иммунодефициты, сахарный диабет 1-го типа
- Рецидивирующий бактериальный ОРС в соответствии с критериями EPOS 2020 (3 эпизода в год)
- Длительность заболевания более 10 дней без улучшения с постоянными выделениями из носа и кашлем
- Изначально тяжелое начало: лихорадка ≥39°C и гнойные выделения из носа
- Клинические и/или рентгенологические признаки орбитальных и внутричерепных осложнений (в таких случаях необходима срочная госпитализация), мучительные лицевые боли, не купирующиеся анальгетиками
- Среднетяжелое течение заболевания и/или субфебрильная лихорадка при наличии убедительных в пользу ОБРС без положительной динамики в течение 72 часов на фоне адекватной противовоспалительной терапии (ИнГКС, фитопрепараты, топические деконгестанты)
- Сопутствующий острый средний отит.
При антибактериальной терапии у детей следует учитывать:
- необходимость расчета дозы препарата в мг на кг веса у детей с массой тела менее 40 кг;
- затруднения в использовании сиропа и суспензии для приема внутрь в амбулаторной практике у пациентов дошкольного возраста с пищевой аллергией.
Следует объяснять родителям, опасность самолечения и самостоятельного назначения антибиотиков, особенно детям раннего возраста, у которых осложненные формы ОРС развиваются стремительно.
Применение фитопрепаратов в педиатрической практике
Назначение фитопрепаратов у детей должно быть обоснованным и регламентироваться инструкцией. Среди критериев оценки возможности назначения фитопрепаратов детям следует учитывать риск побочных явлений, степень тяжести ОРС, отсутствие аллергических реакций в анамнезе, возраст ребенка, а также согласие родителей. Фитотерапия у детей может начинаться с первого дня ОРВИ после консультации с врачом при условии отсутствия индивидуальной непереносимости препарата. Необходимость в приеме антибактериального препарата не является поводом для отмены фитотерапии, так как комбинация антибиотик + фитопрепарат может быть более эффективной, чем монотерапия антибиотиком.
Назначение экстракта цикламена детям должно производиться с учетом следующих факторов: подтвержденный диагноз ОБРС (соответствующие объективные и субъективные критерии), наличие секрета в носовых ходах (отсутствие блока соустья). Врач должен разъяснить родителям особенности действия топических фитопрепаратов и ожидания от лечения, предупредив, что возможные побочные явления в виде жжения в полости носа, слезотечения, покраснения лица являются кратковременными физиологическими реакциями, подтверждающими рефлекторный механизм действия препарата, и не требуют его отмены.
При назначении топических препаратов следует учитывать:
- Отсутствие официальных показаний для назначения ИнГКС (мометазона фуроата) у детей младше 12 лет, не страдающих аллергическим ринитом
- Более высокий риск системных нежелательных явлений при использовании назальных деконгестантов у детей младше 12 лет, а также меньшую эффективность деконгестантов у детей первых 2 лет жизни
- Сложности при проведении качественного туалета полости носа у детей дошкольного возраста. Необходимо обучать родителей правильно проводить промывание полости носа своему ребенку. Дети с 5-6-летнего возраста могут освоить процедуру сами и выполнять самостоятельно
- Повышенный риск осложнений при промывании полости носа солевыми растворами ребёнку дошкольного возраста (в основном, в виде острого среднего отита).
При применении других групп препаратов необходимо учитывать:
- Возрастные ограничения и ограничения по массе тела по применению некоторых НПВС в симптоматическом лечении76 (например, парацетамол в форме суспензии для детей до 3 мес. – 10 мг/кг, ибупрофен в форме суппозиториев – для детей с массой тела от 6 кг, ибупрофен в форме суспензии – для детей от 6 месяцев с массой тела от 7.7 кг).
При выполнении манипуляций необходимо учитывать:
- Четкие показания для пункции ВЧП, упомянутые выше
- Возрастные ограничения для использования назального/синус-катетера (только с 6-летнего возраста)
- Трудности с наложением назального/синус-катетера у эмоционально лабильных детей.