2. Диагностика

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется подробно осмотреть пациента на предмет наличия различных вариантов двигательных расстройств: хореи (неритмичные, отрывистые, кажущиеся произвольными движения), атетоза (замедленные, извивающиеся, червеобразные движения), баллизма (резкие, размашистые движения, как правило, вовлекающие конечность целиком), дистонии (неритмичные медленные мышечные сокращения, часто приводящие к формированию патологической позы), миоклонуса (внезапные, отрывистые движения по типу «удара электрическим током»), паркинсонизма [1].

Комментарии: БГ характеризуется большим фенотипическим разнообразием. Её проявления могут изменяться по мере развития патологического процесса. Так, прогрессирование заболевания может сопровождаться постепенным уменьшением выраженности хореи и усилением иных симптомов. Нередко бывает сложно чётко определить дебют БГ: у многих пациентов психические и когнитивные нарушения могут предварять двигательные. Формально клинический диагноз БГ принято выставлять при наличии двигательных симптомов болезни, которые могут манифестировать общим двигательным беспокойством, беспокойными движениями в руках и ногах, провоцируемыми стрессом или ходьбой. Глазодвигательные нарушения являются обязательным и нередко самым ранним двигательным симптомом (например, увеличение латентности и замедление скорости саккадических движений глазных яблок и пр.). По мере прогрессирования заболевания возникают грубые нарушения следящих движений глазных яблок, больному становится практически невозможно зафиксировать взгляд на чём-либо, а к хорее различной степени выраженности присоединяются иные экстрапирамидные нарушения, такие как дистония и паркинсонизм. Одним из ключевых двигательных нарушений является невозможность полностью произвольно контролировать двигательную активность, удерживать какую- либо позу вследствие грубых насильственных движений. На развёрнутых стадиях БГ больным сложно выполнять движения, требующие тонкой координации; общий темп двигательной активности замедляется; значительно нарушается ходьба; развиваются постуральные нарушения, приводящие к падениям; характерны также дизартрия и дисфагия. Для отражения выявленных двигательных нарушений целесообразно пользоваться шкалой UHDRS–TMS (раздел общей двигательной оценки шкалы UHDRS). Осмотр по этой шкале возможен после прохождения соответствующей сертификации. В случае уже подтверждённого носительства мутации БГ в сочетании с выявленными при обследовании по шкале UHDRS–TMS двигательными нарушениями, которые несомненно являются проявлениями БГ (четвёртый уровень диагностической уверенности по шкале UHDRS–TMS, т.е. ≥ 99 %), субъекта можно отнести к группе симптомных носителей мутации БГ. Особая форма заболевания — ювенильная БГ: она протекает значительно тяжелее и характеризуется меньшей продолжительностью жизни больных. Наиболее частым вариантом ювенильной БГ является акинетико-ригидный (форма Вестфаля), при котором проявления хореи минимальны, а на первый план выходят паркинсонический и дистонический синдромы. У пациентов с ювенильной формой БГ выше вероятность развития эпилептических приступов, чем у больных с дебютом заболевания во взрослом возрасте [1].

Рекомендуется уделить внимание оценке наличия у пациента возможных когнитивных нарушений [1].

Комментарии: Когнитивные нарушения возникают уже на ранних этапах заболевания и служат практически универсальным проявлением БГ, варьируя по своей выраженности. В наибольшей степени страдают исполнительные функции, способность планировать и оценивать действия, а также импульсивное поведение. У многих пациентов отмечается замедление психомоторных процессов, сопровождающееся апатией, снижением инициативности и внимания к себе. Оценка когнитивных нарушений может проводиться с применением нейропсихологических шкал и тестов. С практической целью можно пользоваться шкалой ММSE (краткая шкала оценки когнитивного статуса), являющейся инструментом скрининга на наличие деменции, тестом рисования часов и шкалой MoCA (Монреальская шкала оценки когнитивного статуса). Дополнительно могут применяться и другие нейропсихологические шкалы, например, тесты Струпа, тест на сопоставление символов и цифр, тест построения пути и пр. По мере прогрессирования заболевания когнитивные нарушения достигают степени деменции.

Рекомендуется уделить внимание оценке наличия у пациента возможных психических нарушений [1].

Комментарии: Психические нарушения при БГ характеризуются, в первую очередь, депрессией и тревогой. Также у таких пациентов нередко наблюдается раздражительность, которая иногда является причиной агрессивного поведения. Развитие тревоги, раздражительности, агрессии, апатии, персевераций, обсессивно-компульсивных расстройств может значительно ухудшать качество жизни лиц, живущих вместе с такими больными. Реже у больных БГ могут наблюдаться психозы. Реализованные суициды и суицидальные попытки встречаются при БГ в 4 раза чаще, чем в общей популяции, и в 5 % случаев являются причиной смерти при этом заболевании. В связи с этим, при обследовании и общении с пациентом и членами его семьи/ухаживающим лицом следует активно расспрашивать о наличии суицидальных мыслей и (или) действий у носителя мутации БГ.

Рекомендуется уточнить информацию о стабильности массы тела пациента [1].

Комментарии: Для БГ характерно также снижение массы тела. У большинства пациентов это отмечается на поздних стадиях заболевания, однако в ряде случаев это может наблюдаться и на ранних этапах БГ. По мере прогрессирования патологического процесса, снижение массы тела может достигать кахексии. В связи с этим, при обследовании пациентов с БГ необходимо измерять их массу тела, рост и рассчитывать индекс массы тела (ИМТ). Прогрессирующее снижение массы тела не сопровождается анорексией, наоборот, — чаще всего, у пациентов с БГ аппетит повышается. Недостаточная калорийность в рационе у больных с БГ — довольно распространённое явление и является одним из факторов повышенной смертности. По данным Myers et al., более высокий ИМТ ассоциирован с более медленным прогрессированием БГ, а в работе Aziz et al. было показано, что чем больше величина CAG- экспансии, тем быстрее темпы снижения массы тела, что, возможно, связано с гиперметаболизмом у таких пациентов [1].

2.3 Лабораторная диагностика

Для подтверждения/опровержения диагноза БГ во всех случаях характерной клинической картины заболевания (даже при отсутствии отягощённого семейного анамнеза, т.к. в 5–10 % случаев мутация БГ развивается de novo) Рекомендуется проведение генетического тестирования — прямой ДНК- диагностики методом фрагментного анализа [1].

Не рекомендуется проведение досимптомной генетической диагностики несовершеннолетним [12].

Комментарии: В Российской Федерации законодательно этот аспект не регулируется. Вместе с тем, согласно рекомендациям Европейского общества генетики человека, досимптомная и предиктивная генетическая диагностика заболеваний у несовершеннолетних возможна, только если положительные результаты этого тестирования позволят принять эффективные профилактические и (или) терапевтические меры в отношении этого заболевания (например, превентивное хирургическое вмешательство или раннее начало медикаментозного лечения, которые предотвратят болезнь или снизят ущерб здоровью субъекта от её развития). При отсутствии методов эффективной профилактики и (или) лечения заболевания и наличии высокой вероятности его развития до наступления совершеннолетия ребёнка проведение досимптомного и предиктивного генетического тестирования имеет как свои преимущества, так и отрицательные стороны, которые, как правило уравновешивают друг друга. Тестирование возможно лишь в крайних случаях при условии получения ребёнком и его семьёй очевидных психологических или социальных преимуществ [12]. Таким образом, при отсутствии очевидной медицинской пользы для детей и подростков (отсутствие методов профилактики и лечения) досимптомное генетическое тестирование рекомендуется отложить до совершеннолетия, когда человек сможет принять собственное осознанное решение. При подозрении на ювенильную форму БГ мнения врачей и родителей/опекунов пациента о возрасте дебюта БГ у ребёнка могут не совпадать, что влияет на целесообразность проведения генетического тестирования на предмет носительства мутации неизлечимого на текущий момент заболевания. Учитывая эти обстоятельства, Рекомендуется проведение подробного неврологического осмотра ребёнка, нейропсихическое обследование и, при необходимости, МРТ головного мозга с повторным осмотром по такому же плану через 6–12 месяцев; в норме у детей должно отмечается приобретение новых навыков или, как минимум, их сохранность (не потеря) — ухудшение по какому-либо из исследованных параметров в течение короткого промежутка времени свидетельствует о текущем нейродегенеративном процессе, и в таком случае целесообразно проведение генетического тестирования с диагностической (не предиктивной) целью [1].