4. Общие положения

4.5.2 Дифференциальная диагностика коклюша

В периоде судорожного кашля необходимо проводить дифференциальную диагностику коклюша с паракоклюшем и заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (микоплазменной, хламидийной и респираторно- синцитиальной (RS) инфекциями, муковисцидозом, а также с аспирацией инородного тела. В редких случаях приходится исключать заболевания, сопровождающиеся увеличением внутригрудных лимфатических узлов (лимфогрануломатоз, лейкозы, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Паракоклюш может быть диагностирован только при наличии лабораторного подтверждения (бактериологического, ПЦР, серологического). По клиническим признакам и эпидемиологическим данным (контакт с длительно кашляющим больным) паракоклюш не отличим от коклюша, однако в гемограмме отсутствуют характерные изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз). Ребенок, переболевший паракоклюшем, нуждается в проведении профилактических прививок. В одном очаге возможно выявление заболеваний, вызванных как Bordetella pertussis (А37.0), так и Bordetella parapertussis (А37.1).

RS-инфекция чаще начинается постепенно, однако начальный ее период короче: 2- 3 дня. Синдром интоксикации выражен слабо или умеренно, температура субфебрильная. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей выражены слабо: небольшой отек слизистой оболочки, необильное серозное отделяемое из носа, кашель навязчивый, малопродуктивный, часто приступообразный. В клинической картине преобладают явления дыхательной недостаточности. В легких выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые крепитирующие хрипы, перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. Выявляют рентгенологические признаки эмфиземы легких. В анализах крови - лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Диагноз подтверждается обнаружением РНК респираторно-синцитиального вируса методом ПЦР, выявлением специфических IgM в ИФА, а также выявлением антигенов вируса в мазках-отпечатках со слизистой оболочки задней стенки глотки методами иммунофлюоресценции (ИФЛ) или иммуноцитохимии (ИЦХ).

Респираторный хламидиоз начинается постепенно, чаще на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Выражен катаральный синдром: ринофарингит, конъюнктивит. Кашель в начале сухой, но постепенно приобретает характер приступообразного с периоральным цианозом, тахипноэ, рвотой. Характерно несоответствие между незначительными явлениями интоксикации и клинически выраженной пневмонией. Возможна экспираторная одышка. В легких – крепитирующие хрипы на высоте вдоха, тимпанический оттенок легочного звука, возможно его укорочение. На рентгенограмме выявляются множественные мелкоячеистые инфильтрированные тени на фоне эмфиземы и усиления легочного рисунка. Характерны также шейный лимфаденит и гепатоспленомегалия. В гемограмме – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы, увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM в сыворотке крови методом ИФА, ростом титра IgG в динамике; выявлением антигенов возбудителей с помощью ИФЛ или ИЦХ мазков- отпечатков со слизистой носоглотки, фрагментов ДНК Chlamydophila pneumoniae - методом ПЦР в мазках из носоглотки.

Респираторный микоплазмоз может начинаться остро или постепенно. Характеризуется фебрильной лихорадкой или длительным субфебрилитетом, а также несоответствием между высокой лихорадкой и умеренно выраженным синдромом интоксикации. С первых дней заболевания выявляют гиперемию лица, ринофарингит, склерит. Больного беспокоит приступообразный кашель, часто с болями в животе, отхождением вязкой мокроты или рвотой. При постепенном начале заболевания характер кашля может изменяться от сухого навязчивого до приступообразного. Отмечают диссоциацию аускультативной и рентгенологической картины («немые» пневмонии), укорочение легочного звука, чаще справа или двустороннее. Характерны рентгенологические признаки интерстициальных, очаговых, долевых пневмоний, ателектазов. Наряду с указанными клиническими особенностями у больных часто выявляются лимфаденопатия, гепатомегалия, возможны: экзантема, диспепсический синдром, серозный менингит. В гемограмме - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы, увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM в сыворотке крови методом ИФА, ростом титра IgG в динамике; выявлением антигенов возбудителей с помощью ИФЛ или ИЦХ мазков-отпечатков со слизистой носоглотки, фрагментов ДНК Mycoplasma pneumoniae - методом ПЦР в мазках из носоглотки, возможен посев на элективную среду.

Муковисцидоз характеризуется наличием семейных случаев заболевания, постепенным началом, с первых дней жизни. Синдром интоксикации отсутствует, температура тела нормальная, катаральных явлений нет. Характерно постепенное усиление кашля до приступообразного, с цианозом, одышкой и отхождением вязкой мокроты. Выслушиваются разнокалиберные хрипы, тимпанический оттенок легочного звука или его укорочение. Характерны перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения легочной ткани, эмфизема, распространенность поражений Испражнения обильные, зловонные, вязкие, блестящие. Характерны гиповитаминозы, гипотрофии; у детей старше 1 года - признаки целиакии. Гемограмма соответствует возрастной норме. Лабораторное подтверждение диагноза включает: «потовую пробу» (повышение концентрации хлора и натрия в поте); «мекониальный тест» у новорожденных (увеличение количества альбумина в фекалиях); снижение ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, копрологические признаки ферментативной недостаточности.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов характеризуются острым началом на фоне нормальной температуры тела, отсутствия признаков синдрома интоксикации и катаральных явлений. В анамнезе, как правило, отмечается игра ребенка с мелкими предметами или поперхивание и кашель во время еды или игры. Кашель сразу носит приступообразный судорожный характер, при инородном теле гортани может сопровождаться удушьем, при инородном теле трахеи и бронхов – рвотой или приступами удушья. Аускультативные и перкуторные данные обследования легких без особенностей, однако, при инородном теле трахеи и бронхов может выслушиваться хлопающий шум при ударе инородного тела о нижнюю поверхность голосовых связок. Рентгенологическая картина зависит от рентгеноконтрастности инородного тела и уровня поражения. Гемограмма без особенностей. Для подтверждения диагноза необходимо проведение ларинго- или бронхоскопии.

4.5.3 Критерии оценки степени тяжести коклюша по клиническим признакам

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша. Критерием тяжести является выраженность совокупности клинических и лабораторных симптомов. Адекватно оценить тяжесть коклюша можно лишь на 3-4 неделях периода судорожного кашля, из-за постепенного развития заболевания и возможности позднего развития осложнений.

При легкой форме число приступов судорожного кашля за сутки составляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0*10⁹/л, содержание лимфоцитов — до 70%. Осложнений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и выраженные. В конце приступа наблюдается отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век, возможны кровоизлияния в склеры. Может обнаруживаться характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочка уздечки языка. Изменения в гемограмме выраженные: лейкоцитоз до 20-25,0*10⁹/л, лимфоцитоз — до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.

При тяжелой форме число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные признаки кислородной недостаточности — постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, снижается весовая кривая. Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, плохо вступают в контакт. Нередко обнаруживают патогномоничный для коклюша симптом: надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены: лейкоцитоз достигает 30-40,0*10⁹/л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Характерно возникновение угрожающих жизни осложнений (остановка или повторные задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения в виде внутричерепных кровоизлияний, судорог на фоне гипоксического отека мозга).