5. Визуализирующие исследования при ХБП
Проведение визуализирующих исследований с применением рентгенконтрастных препаратов предполагает оценку диагностической и терапевтической ценности ожидаемых результатов, а также риск развития острого почечного повреждения. При проведении исследований с внутривенным введением йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов у пациентов со СКФ< 60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3а-5) необходимо руководствоваться рекомендациями KDIGO, включающими следующие положения:
Избегать применения высокоосмолярных препаратов
- Использовать минимально возможную дозу рентгенконтрастного препарата
Отмена потенциально нефротоксичных препаратов до и после исследования
Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования
Оценка СКФ через 48-96 часов после исследования
Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов со СКФ<30мл/мин/1.73 м2 (ХБП 4-5).
Применение этих препаратов при СКФ <15мл/мин/1.73 м2 (ХБП5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования.
Основные принципы лечения ДН в зависимости от стадии осложнения представлены в таблице 12.
Таблица 12.
Лечение ДН
| Стадия ДН | Принципы лечения |
| ХБП 1-3 А2 | - Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) как препараты выбора; противопоказаны при беременности
- Комбинированная антигипертензивная терапия для достижения целевого уровня АД
- Коррекция дислипидемии
- Коррекция анемии
- Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований
|
| Стадия ДН | Принципы лечения |
| ХБП 1-3 А3 | - Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
- Ограничение животного белка (0,8 г/кг массы тела в сутки)
ИАПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности - Комбинированная антигипертензивная терапия для достижения целевого уровня АД
- Коррекция дислипидемии
- Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
- Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
- Контроль статуса питания
|
| ХБП 4 | - Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
- Ограничение животного белка (0,8 г/кг массы тела в сутки)
ИАПФ или БРА как препараты выбора; уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1,73м2 - Комбинированная антигипертензивная терапия для достижения целевого уровня АД
- Коррекция гиперкалиемии
- Коррекция дислипидемии
- Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
- Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
- Контроль статуса питания
|
| Стадия ДН | Принципы лечения |
| ХБП 5 | - Гемодиализ
- Перитонеальный диализ
- Трансплантация почки
|
Ошибки и необоснованные назначения при лечении ДН
- Позднее определение альбуминурии и оценка СКФ
- Отказ от терапии ИАПФ или БРА у пациентов с нормальным АД при наличии альбуминурии
- Отказ от ИАПФ или БРА в качестве препаратов выбора при манифестации ДН
- Недостижение целевого уровня АД, используя комбинации современных антигипертензивных препаратов
- Назначение ИАПФ или БРА лицам с двусторонним гемодинамически значимым стенозом почечных артерий
- Применение калийсберегающих мочегонных средств и назначение так называемых ангиопротекторов
- Отказ от скрининга кардиоваскулярной патологии при развитии ДН
- Назначение препаратов без учета противопоказаний и коррекции доз в зависимости от функции почек
- Применение метформина при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2
- Отказ от верификации первичной (сопутствующей) почечной патологии при сомнительности диагноза ДН
- Позднее обращение к нефрологу на стадии ТПН. Совместное ведение пациента с нефрологом целесообразно с ранних стадий ХБП
- Позднее назначение инсулинотерапии больным СД2 при неэффективности пероральной сахароснижающей терапии
- Применение потенциально нефротоксичных средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты)
- Позднее начало диализа у пациентов с ТПН. Подготовка к диализной терапии должна быть плановой с заблаговременным формированием сосудистого доступа
- Отказ от трансплантации почки, включая трансплантацию без предшествующего диализа, при отсутствии противопоказаний
- Недостаточная осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований без стратификации риска и мер профилактики
- Отказ от обучения пациентов с ДН, включая ТПН