Термины и определения

Иная диагностика

Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими пато­ логиями [19, 20].

• Целиакия (глютеновая энтеропатия) [21], для которой характерно на­чало заболевания в детстве и которая может служить причиной замед­ ленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе.
• Лактозная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослежива­ется связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.
• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
• Эндокринологические расстройства (гипертиреоз , гормонпродуцирую­щие опухоли ЖКТ).
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотече ния, дли­тельной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости , необъ­ яснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.
• Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические ко­литы), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста [22]. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биоп­ сией слизистой оболочки ободочной кишки.
• Радиационный (постлучевой) колит.
• Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Ишемическая болезнь органов пищеварения.
• Рак толстой кишки.
• Острая инфекционная диарея, антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит.
• Лямблиоз.
• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для кото­рого характерны диарея , вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.
• Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка , определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).
• Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отде­лах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов.
• Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых харак­терно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном иссле­ довании придатков, а также набухание придатков.
• Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.

К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь диа­ реи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

Алгоритм диагностики

Краткий алгоритм диагностики СРК представлен в приложении 1.

В Римских критериях IV отмечается, что ряд состояний, к числу ко­ торых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический ко­ лит, могут протекать под видом СРК, в связи с чем с целью дифференци­ ального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований (limited testing). По мнению авторов, диагноз <<синдром раздраженного кишечника>> должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и - при наличии клинических показа­ ний - результатах колоноскопии.

Однако такой подход чреват серьезными диагностическими ошиб­ ками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хро­ нические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии симптомов тревоги (см. посвященный дифференциальной диагностике раздел <<Иная диагностика»), поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его по­ становки необходимо выполнение следующих исследований:

• клинический и биохимический анализ крови;
• исследование антител к тканевой трансглутаминазе lgA или IgG у паци- ентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
• исследование уровня гормонов щитовидной железы;
• анализ кала для выявления скрытой крови;
• водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выяв­ ления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диа­ рейным и смешанным вариантом заболевания;
• анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigel/a spp.,

Salmonellaspp., Yersiniaspp. идр.), токсинов Аи В С. difjicile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям) у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

• ультразвуковое исследование органов брюшно й полости;
• эзофагогастродуо деноскоп ия с биопсией 12-перстной кишки для ис­ключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении антител к тканевой трансrлутаминазе в диагностическом титре или у родственни­ ков 1-й линии, больных целиакией);
• колоноскопия с биопсией.