3.4. Другие методы лечения
Пациентам с острым или хроническим ТТП, не ответившим на ТПО, ГКС и #ритуксимаб**, рекомендуется терапия одним из следующих препаратов:
- #циклоспорин** А в дозе 2-3 мг/кг дважды в день [88];
- #бортезомиб** в дозе 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 11 дни в/в или подкожно [70,89] [90].
Комментарии: #циклоспорин** – препарат, ингибирующий активацию Т-клеток, экспрессию рецепторов интерлейкина-2 и продукцию интерлейкина-2. Считают, что #циклоспорин** способен подавлять продукцию антител к ADAMTS13 [88]. Однако опыт применения #циклоспорина** основывается либо на отдельных клинических описаниях, либо серии наблюдений. Сообщается об успешном применении #циклоспорина** у пациента с ТТП, перенесшем 18 обострений заболевания, не ответившем на терапию преднизолоном, ТПО, спленэктомию, и у которого ремиссии при очередном обострении достигались только после назначения циклоспорина [91]. В серии наблюдений из 18 пациентов с ТТП после дополнительного назначения #циклоспорина** в дозе 2-3 мг/кг дважды в день к терапии ТПО и ГКС ремиссия была достигнута у 89% пациентов, причем клиническое улучшение коррелировало с увеличением активности в плазме ADAMTS13 и уменьшением концентрации ингибитора ADAMTS13, у 14% развился рецидив во время проведения терапии #циклоспорином**, у 33 % после ее прекращения [88]. В то же время #циклоспорин** сам по себе может вызвать ТМА, не связанную с ТТП [70], он кумулирует при почечной недостаточности.
#Бортезомиб** ингибирует химиотрипсиновую активность протеасомы 26S, которая катализирует расщепление основных белков и регулирует их внутриклеточную концентрации. Ингибируя протеасому 26S, #бортезомиб** вызывает торможение протеолиза, апоптоз. Эффективность #бортезомиба** при ТТП обусловлена его действием на В-лимфоциты и плазматические клетки через апоптоз и ингибицию антиген-презентирующих дендритных клеток [92]. Когда оказывается неэффективной терапия #ритуксимабом**, ингибирующим только функцию В-лимфоцитов, экспрессирующих CD20, #бортезомиб** может подавить продолжающуюся продукцию антител к ADAMTS13 плазматическими клетками, что может объяснить в ряде случаев его эффективность #бортезомиба** при недостаточной эффективности #ритуксимаба**[89]. В серии наблюдений за 6 пациентами с рефрактерной формой ТТП, не ответивших на терапию ТПО, ГКС и #ритуксимабом**, от острого коронарного синдром умер 1 пациент, у 5 остальных была достигнута клиническая ремиссия, количество тромбоцитов крови нормализовалось, соответственно на 3, 6, 12, 21 и 29 дни, у всех нормализовалась активность ADAMTS13 [89].
Рекомендуется выполнение лапароскопической спленэктомии пациентам с рефрактерным течением ТТП, не отвечающим на лечение ТПО и лекарственную терапию, а также пациентам с частыми рецидивами ТТП [93,94].
Комментарии: в одном из первых анализов эффективности спленэктомии при ТТП, приведенном в 1978 г., один из 4 пациентов умер спустя 7 дней после операции, 3 пациентов выжили, и при сроке наблюдения от 1 до 5 лет у них не было рецидивов [95]. По данным G.A.M. Veltman и соавт. [96], проанализировавшим свой собственный опыт и результаты 8 других исследований, опубликованных в литературе с 1980 по 1995 гг., суммарно включавший 92 пациентов с ТТП, которым после лечения ТПО и #циклоспорином** выполнялась спленэктомия в острой фазе или при рецидивах заболевания, выживаемость колебалась от 35% до 100%, при этом увеличивался срок безрецидивной выживаемости. Однако, учитывая, что в те годы не было возможности определять активность ADAMTS13, вызывает сомнения точность установления диагноза ТТП. В ретроспективном анализе серии из 33 пациентов, которым была выполнена спленэктомия, 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 70% [93]. Анализ 18 опубликованных работ, включавших 87 пациентов, в которых спленэктомия выполнялась при рецидивах ТТП и 15 работ, включавших 74 пациента, в которых спленэктомия выполнялась при резистентном течении ТТП, показал, что общее количество осложнений (соответственно, 6% и 10%) и смертность (1,2% и 5%) были меньше при рецидивах, чем при рефрактерном течении ТТП. Частота рецидивов после спленэктомии была 17% при рецидивирующем течении и 8% при рефрактерном течении. Минимальным было количество осложнений при выполнении спленэктомии с помощью лапароскопической техники [94].