3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.5. Сопутствующая и сопроводительная терапия

Пациентам с ТТП рекомендуется переливать эритроцитсодержащие компоненты крови при концентрации гемоглобина крови менее 70 г/л [97].

Пациентам с ТТП с острым коронарным синдромом рекомендуется переливать эритроцитсодержащие компоненты крови при концентрации гемоглобина крови менее 100 г/л [97].

Пациентам с ТТП с активным гемолизом рекомендуется проводить терапию препаратами из группы «фолиевая кислота и ее производные» (В03ВВ по классификации АТХ) [97].

Пациентам с ТТП не рекомендуется переливание концентрата тромбоцитов, за исключением случаев угрожающего жизни геморрагического синдрома либо перед выполнением инвазивных процедур [98].

Комментарии: переливание концентратов тромбоцитов при ТТП может привести к ухудшению течения заболевания и увеличивает частоту рецидивов.

Пациентам с ТТП после восстановления количества тромбоцитов более 50 х 10⁹/л рекомендуется терапия #ацетилсалициловой кислотой** в дозе 75 мг/сут [99] [34].

Комментарии: по данным Итальянской кооперативной группы, включившей в исследование 72 пациента с ТТП, в группе пациентов, в которой проводилось лечение ТПО, ГКС и дезагрегантная терапия #ацетилсалициловой кислотой**, в течение первых 15 дней была ниже смертность, хотя статистически и незначимо, чем среди пациентов, которых лечили только ТПО и ГКС (2,8% против 13,5%). Кроме того, у пациентов, в течение года получавших дезагрегантную терапию, была меньше частота рецидивов, чем у пациентов, не получавших дезагреганты (6,25% и 21,4%) [99].

Пациентам с ТТП после восстановления количества тромбоцитов более 50 х 10⁹/л рекомендуется терапия препаратами группы «гепарин и его производные» (В01АВ по АТХ классификации) []. [34]

Комментарии: риск венозных тромбозов при ТТП повышен вследствие длительной иммобилизации, в связи с чем показана рутинная профилактика низкомолекулярными гепаринами.

3.6. Ведение пациенток с ТТП во время беременности

Беременность - один из наиболее частых триггеров ТТП. Это связано с физиологическим уменьшением активности ADAMTS13 и повышением содержания в крови фактора фон Виллебранда во время беременности. В нескольких исследованиях было показано, что у здоровых женщины с нормально протекающей беременностью в третьем триметре активность ADAMTS13 может уменьшаться до 22-29% [100–102]. При наличии мутации в гене ADAMTS13 болезнь может клинически впервые манифестировать у женщины только во время беременности. Среди всех случаев ТТП у беременных синдром Апшоу-Шульмана выявлен у каждой четвертой женщины [9], а среди женщин, у которых ТТП проявилась во время первой беременности, частота синдрома Апшоу-Шульмана составила 45 % [10]. Другой причиной возникновения ТТП во время беременности является появление аутоантител к ADAMTS13, они могут выявляться даже у беременных с мутациями в гене ADAMTS13 [103]. Низкая плазменная активность ассоциируется с осложненным течением беременности: при активности ADAMTS13 менее 25 % в 2,9 раз повышен риск обострения ТТП во время беременности или в раннем послеродовом периоде и в 1,2 раза выше риск выкидыша, а наличие антител к ADMTS13 повышает в 6,6 раз риск обострения ТТП и в 4,1 раза - риск выкидыша [104]. По сравнению с общей популяцией у беременных с приобретенной ТТП почти в 10 раз выше риск преэклампсии (3,2 % против 31,3 %) и в 15 раз выше риск тяжелой преэклампсии (1,2 % против 18,8 %) [105].

ТТП, манифестировавшей в последнем триместре беременности, следует дифференцировать с атипичным ГУС, HELLP синдромом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, острой жировой дистрофией печени [106]

Беременным женщинам с клинической картиной ТТП рекомендуется начало проведения ТПО до получения результатов исследования плазменной активности ADAMTS13 [107][108] .

Беременным с врожденной формой ТТП рекомендуется выполнение трансфузий СЗП / КСП (либо, при угрозе волемической перегрузки, ТПО) профилактически раз в 2 недели в дозе 10 мл/кг от наступления беременности до 20 недели, далее, или если количество тромбоцитов остается ниже 150 х 10⁹/л, имеется повышение концентрации ЛДГ, трансфузии СЗП / ТПО проводят еженедельно до 6 недель после родов [87, 107,109].

Комментарии: Подобная тактика, примененная у 23 женщин с врожденной формой ТТП, у которых было 53 беременности, позволила ни в одном случае не допустить материнской смертности, и в 37 (80 %) случаях родить здорового ребенка, было 15 потерь плода [87].

Беременным пациенткам с приобретенной ТТП рекомендуется лечение ТПО в сочетании с ГКС (пульс-терапия #метилпреднизолоном** для достижения клинического улучшения, затем #преднизолон** в дозе 0,5-1 мг/кг). Объем и кратность ТПО определяются тяжестью ТТП, при необходимости ТПО выполняется ежедневно или дважды в день. При достижении клинического улучшения или если даже удается достичь ремиссии, продолжается лечения ТПО до 20 недели раз в 2 недели, далее – еженедельно до 6 недели после родов [87] .

Комментарии: цель – поддержание активности ADAMTS13 более 10%.

Пациенткам с приобретенной ТТП при планировании беременности рекомендуется прекратить введение #ритуксимаба** за 6-12 месяцев до наступления беременности [107,110]

Беременным пациенткам с резистентным течением приобретенной ТТП в крайних случаях рекомендуется назначение #ритуксимаба** в дозе 375 мг/м² 4 введения в 1-2 триместре беременности (до 26 недели гестации) [87].

Беременным пациенткам с ТТП при достижении клинической ремиссии и отсутствии акушерских противопоказаний рекомендуется проведение вагинальных срочных родов на сроке беременности 37-42 недели, при которых возможно использование эпидуральной анестезии. При сохранении тромбоцитопении, отсутствии полной клинической ремиссии рекомендуется выполнение кесарево сечений в условиях общей анестезии.