15.2. Компьютерная томографическая ангиография
КТА коронарных артерий — это метод анатомической визуализации, который позволяет оценивать состояние просвета, сосудистой стенки и атеросклеротических бляшек. КТА обладает высокой чувствительностью для выявления стенозов коронарных артерий у симптоматических пациентов. Специфичность КТА ниже ее чувствительности, особенно в исследованиях с использованием в качестве референтного метода оценки фракционного резерва кровотока (ФРК), а не селективной коронароангиографию (КАГ). Стенозы в диапазоне от 50% до 90% не обязательно являются функционально значимыми, т.е. не всегда вызывают 142 ишемию миокарда. Таким образом, при обнаружении стенозов менее 90% по данным КТА, рекомендуется проведение нагрузочных или фармакологических стресс-тестов. Низкое качество изображений и выраженный кальциноз могут привести к переоценке тяжести стеноза по данным КТА, поэтому ее проведение не рекомендуется при массивном кальцинозе коронарных артерий, нерегулярной или высокой ЧСС, значительном ожирении [665].
После ЧКВ оценка проходимости стентов может быть затруднена из-за артефактов от стента или его дистального расположения, в этих случаях проведение инвазивной КАГ более предпочтительно [666]. Проспективные регистры показали, что отсутствие стеноза по данным КТА коррелирует с хорошим прогнозом [667, 668]. В рандомизированном исследовании PROMISE более 10 000 симптоматических пациентов были направлены на функциональные тесты либо на КТА для исключения ИБС [669]. Исследование не продемонстрировало различий в первичных исходах (смертность от всех причин, ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или серьезных ССО) по данным КТА и функциональных тестов за 25 месяцев наблюдения (3,3% против 3,0%; [669]). Рандомизированное исследование SCOT-HEART с участием 8000 пациентов с подозрением на ИБС показало значительно более низкую частоту комбинированной конечной точки (СС смерть и нефатальный ИМ) у пациентов, которым КТА коронарных артерий выполнялась в дополнение к рутинному тесту с физической нагрузкой (2,3% против 3,9% в течение 5 лет наблюдения) [126, 670].
Частота КАГ и реваскуляризаций не различалась между группами, но профилактическая терапия чаще начиналась в группе КТА, чем в контрольной группе [126]. Для оценки преходящей ишемии миокарда у больных с «пограничными стенозами» КТА может быть дополнена перфузионной компьютерной томографией, выполненной в сочетании с фармакологической пробой или чреспищеводной электрокардиостимуляцией [671]. Перспективным направлением также является неинвазивная оценка фракционного резерва кровотока на основе данных КТА [672]. Результаты ретроспективных регистров и небольших рандомизированных исследований показали, что отсутствие функционально значимого стеноза по данным неинвазивной оценки фракционного резерва кровотока связаны с благоприятным прогнозом [673-676]. Ввиду отсутствия сравнительных проспективных исследований эти новые методы требуют дальнейшего изучения.