15. Методы неинвазивной диагностики субклинического поражения сосудов

15.2. Компьютерная томографическая ангиография

КТА коронарных артерий — это метод анатомической визуализации, который позволяет оценивать состояние просвета, сосудистой стенки и атеросклеротических бляшек. КТА обладает высокой чувствительностью для выявления стенозов коронарных артерий у симптоматических пациентов. Специфичность КТА ниже ее чувствительности, особенно в исследованиях с использованием в качестве референтного метода оценки фракционного резерва кровотока (ФРК), а не селективной коронароангиографию (КАГ). Стенозы в диапазоне от 50% до 90% не обязательно являются функционально значимыми, т.е. не всегда вызывают 142 ишемию миокарда. Таким образом, при обнаружении стенозов менее 90% по данным КТА, рекомендуется проведение нагрузочных или фармакологических стресс-тестов. Низкое качество изображений и выраженный кальциноз могут привести к переоценке тяжести стеноза по данным КТА, поэтому ее проведение не рекомендуется при массивном кальцинозе коронарных артерий, нерегулярной или высокой ЧСС, значительном ожирении [665].

После ЧКВ оценка проходимости стентов может быть затруднена из-за артефактов от стента или его дистального расположения, в этих случаях проведение инвазивной КАГ более предпочтительно [666]. Проспективные регистры показали, что отсутствие стеноза по данным КТА коррелирует с хорошим прогнозом [667, 668]. В рандомизированном исследовании PROMISE более 10 000 симптоматических пациентов были направлены на функциональные тесты либо на КТА для исключения ИБС [669]. Исследование не продемонстрировало различий в первичных исходах (смертность от всех причин, ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или серьезных ССО) по данным КТА и функциональных тестов за 25 месяцев наблюдения (3,3% против 3,0%; [669]). Рандомизированное исследование SCOT-HEART с участием 8000 пациентов с подозрением на ИБС показало значительно более низкую частоту комбинированной конечной точки (СС смерть и нефатальный ИМ) у пациентов, которым КТА коронарных артерий выполнялась в дополнение к рутинному тесту с физической нагрузкой (2,3% против 3,9% в течение 5 лет наблюдения) [126, 670].

Частота КАГ и реваскуляризаций не различалась между группами, но профилактическая терапия чаще начиналась в группе КТА, чем в контрольной группе [126]. Для оценки преходящей ишемии миокарда у больных с «пограничными стенозами» КТА может быть дополнена перфузионной компьютерной томографией, выполненной в сочетании с фармакологической пробой или чреспищеводной электрокардиостимуляцией [671]. Перспективным направлением также является неинвазивная оценка фракционного резерва кровотока на основе данных КТА [672]. Результаты ретроспективных регистров и небольших рандомизированных исследований показали, что отсутствие функционально значимого стеноза по данным неинвазивной оценки фракционного резерва кровотока связаны с благоприятным прогнозом [673-676]. Ввиду отсутствия сравнительных проспективных исследований эти новые методы требуют дальнейшего изучения.

15.3. Дуплексное сканирование каротидных артерий

15.3.1. Ультразвуковые маркеры атеросклероза сонных и бедренных артерий

Наиболее часто обсуждаемыми параметрами атеросклероза артерий являются такие ультразвуковые параметры как ТИМ и АСБ. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике 2016 г. [167] поставили точку в дискуссии и однозначно не рекомендуют ТИМ общей сонной артерии для рестратификации ССР в силу методологической уязвимости и малой прогностической значимости данного параметра. Популяционные исследования показывают широкое распространение доклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий в виде АСБ.

Так, на примере обследования популяции в возрасте 40-67 лет одного из регионов Центральной России (Ивановской области), показано, что распространенность каротидного атеросклероза (>1 СБ) составляет 76,4% у мужчин и 59,1% у женщин, феморального атеросклероза — 54,9% и 28,3%, соответственно. У 42% лиц АСБ выявляют уже в 40-44 года. [677]. Ключевые рекомендации в кардиологии (по профилактике ССЗ [102], ведению пациентов с АГ [354], по ведению пациентов с дислипидемиями [101, 478]) используют ультразвуковую оценку периферического атеросклероза как значимый фактор оценки ССР и определения ПОМ. Прогностическое значение доклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий в разных клинических группах хорошо изучено, создана солидная доказательная база [678- 680].

Выявлен значительный потенциал выявления АСБ в рестратификации ССР, особенно у пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE [102, 478, 681]. Метод дуплексного сканирования сонных и бедренных артерий неинвазивен, безопасен для пациентов и может быть выполнен, после соответствующего обучения и при использовании мобильных устройств, непосредственно на приеме кардиолога. В последние годы широко обсуждается применение фокусированного протокола ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий с целью стратификации ССР [682].

По данным УЗИ, АСБ – это локальная, выступающая в просвет артерии структура, величина которой на 50% или на 0,5 мм больше в сравнении с прилегающими участками, либо локальное утолщение стенки >1,5 мм [683]. Используются и иные критерии АСБ. Так, в рекомендациях Американского общества эхокардиографии 2020 г., АСБ определяется как локальная, выступающая в просвет артерии структура любой высоты, которая специалистом может быть расценена как АСБ, либо диффузное утолщение стенки артерии высотой более 1,5 мм [682], при этих изменениях пациентов умеренного риска, согласно Фрамингемской шкале, следует 144 переклассифицировать в категорию высокого ССР при максимальной высоте АСБ более 1,5 мм и очень высокого ССР – при высоте АСБ >2,5 мм. Важным аспектом исследования доклинического атеросклероза является определение атеросклеротической нагруженности и степени выраженности как одного сосудистого бассейна, так и артериального русла в целом.

Ее определяют количество АСБ, высота АСБ, суммарная высота всех АСБ сонных и/или бедренных артерий, максимальный стеноз и суммарный стеноз. Наиболее значимыми в практическом отношении представляются такие ультразвуковые маркеры, как количество АСБ, максимальный стеноз и максимальная высота АСБ [684]. Наличие ≥2 АСБ в сонных артериях ассоциировано с повышенным риском развития ССО (ОР 2,2), при 1 АСБ ОР 1,5 [685]. В исследования MONICA, в которое вошли лица в возрасте 35-64 лет, наличие ≥2 АСБ в сонных или бедренных артериях значимо увеличивало риск СС смерти (ОР 3,83) [686].

В исследовании MESA при наблюдении за когортой лиц в возрасте 45-84 лет наибольшей прогностической силой (по сравнению с фактом наличия АСБ) обладал максимальный стеноз ≥25%, который был ассоциирован с увеличением риска развития ССО в 1,65 раза [687]. Стеноз 50% в сонных или бедренных артериях указывает на наличие у пациента значимого атеросклероза, а следовательно, очень высокого ССР [102, 688]. Имеются данные об увеличении точности прогнозирования СС событий при одновременном учете выраженности атеросклероза в сонных и бедренных артериях [689].

Рекомендуется следующий алгоритм принятия решений на основании выявления АСБ в сонных и бедренных артериях:

• если в сонных артериях имеется АСБ с максимальной высотой ≥1,5 мм или максимальным стенозом 25-49%, у пациента высокий ССР;
• если в бедренных артериях имеется АСБ с максимальным стенозом 25-49%, у пациента высокий ССР;
• если в сонных или бедренных артериях имеется как минимум 1 АСБ с максимальным стенозом ≥50%, у пациента очень высокий ССР.

Таким образом, выявление и количественная оценка даже единственной АСБ в сонных и бедренных является принципиальным моментом в определении истинного риска ССО у пациента. Внедрение технологий мобильного ультразвука позволит расширить категорию пациентов, которым своевременно будет назначена патогенетическая терапия с целью снизить риск развития ССО. Скорость распространения пульсовой волны Артериальная жесткость сосудистой стенки позволяет прогнозировать будущий риск 145 ССЗ и ассоциирована с риском смерти от любых причин [690].

Кардио-феморальная скорость распространения пульсовой волны (СПВкф) является золотым стандартом оценки жесткости крупных артерий [691]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных с АГ, увеличение артериальной жесткости (СПВкф >10 м/с) рассматривается как бессимптомное поражение органов, опосредованное АГ [354]. Определение СПВкф улучшает точность прогнозирования ССР по сравнению с традиционной оценкой ССР [692].

Для широкого внедрения СПВкф в клиническую практику требуется проведение рандомизированных контролируемых исследований с оценкой СПВкф в качестве метода рестратификации ССР и/или определения тактики лечения, чтобы предоставить убедительные доказательства клинической ценности СПВкф. Лодыжечно-плечевой индекс ЛПИ может быть измерен как с помощью автоматических устройств (при наличии пульса на артериях конечности), так и с применением допплеровского метода и обычного сфигмоманометра. Определение ЛПИ осуществляется путем измерения уровня САД при допплерографии плечевой, заднеберцовой артерий и тыльной артерии стопы.