Сокращения: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ПЖК — полиненасыщенные жирные кислоты, МЖК — мононенасыщенные жирные кислоты
Жирные кислоты
При снижении потребления насыщенных жирных кислот (НЖК) и их замене на полезные макронутриенты риск ИБС снижается. Такой же эффект наблюдается при замене в рационе мясных и молочных продуктов [245, 94]. При изокалорийной замене пищевых насыщенных жиров на полиненасыщенные жирные кислоты (ПЖК), мононенасыщенные жирные кислоты (МЖК) и, в меньшей степени, на сложные углеводы из цельнозерновых продуктов и круп наблюдается уменьшение риска ИБС (на 25%, 15% и 9%, соответственно) [246, 247]. Снижение потребления НЖК до уровня менее 10% от суточной энергетической ценности рациона способствует снижению ССР [243]. Однако снижение уровня ХС ЛНП при замене в рационе насыщенных на полиненасыщенные жиры у людей с ожирением может быть менее выраженным (на 5,3%), чем у людей с нормальной массой тела (на 9,7%) [259]. Транс-изомеры жирных кислот (ТИ ЖК) наиболее атерогенны. Они негативно влияют на уровни липидов: повышают уровни ОХ, ХС ЛНП и снижают уровни ХС ЛВП, являются ФР ожирения, СД, воспалительных процессов в организме и болезни Альцгеймера [260, 21].
В среднем, увеличение потребления ТИ ЖК на 2% от суточной энергетической ценности рациона приводит к повышению риска ИБС на 23% [261]. ТИ ЖК присутствуют в основном в продуктах, содержащих промышленно переработанные, гидрогенизированные масла (твердые сорта маргаринов, чипсы, кексы, бисквиты и др.). Потребление ТИ ЖК не должно превышать 1 % от суточной энергетической ценности рациона [238]. Соблюдение 57 рекомендаций по сокращению потребления насыщенных жиров сопровождается уменьшением потребления холестерина с пищей. НЖК содержатся в основном в животных жирах, пальмовом и кокосовом маслах, ненасыщенные ЖК – в растительных маслах: МЖК – в оливковом, рапсовом и соевом маслах, а ПЖК – в кукурузном, подсолнечном и льняном маслах.
В зависимости от конформационной структуры молекулы и места нахождения двойной связи ПЖК подразделяются на два основных семейства – омега-3 и омега-6. Важнейшие не синтезируемые организмом ПЖК – это α-линоленовая (омега-3), линолевая и арахидоновая (омега-6) кислоты. Омега-3 жирные кислоты: эйкозапентаеновая и докозагексаеновая содержатся в рыбьем жире и жирной рыбе, α-линоленовая в льняном масле. ПЖК являются эссенциальными нутриентами, для баланса гормональных, обменных и клеточных процессов необходимо одновременное поступление в организм ПЖК обоего типа в определенном соотношении. Физиологическая потребность для взрослых составляет 5-8 % от калорийности суточного рациона для омега-6 и 1-2% – для омега-3. Оптимальное соотношение в суточном рационе омега-6:омега-3 жирных кислот должно составлять 5-10:1.
Высокое потребление ПЖК, особенно омега-3, улучшает функциональное состояние оболочек клеток и их субклеточных структур, способствует меньшей агрегации тромбоцитов, большей пластичности эритроцитов и миграционной способности лейкоцитов, высокой инсулиночувствительности печеночных и мышечных клеток, лучшему восприятию импульсов кардиомиоцитами. В этой связи омега-3 ЖК обладают антитромботическим, гиполипидемическим, антиаритмогенным и противовоспалительным действием [21]. Рекомендуется 1-2 раза в неделю потреблять рыбу, желательно жирных сортов. В клинических и эпидемиологических исследованиях установлено, что соблюдение средиземноморского типа питания с большим содержанием МЖК (оливковое масло), омега-3 ЖК (морские продукты), овощей и фруктов способствует снижению уровня ХС, показателей коагуляции крови (фактора VII и ингибитора активатора плазминогена тип 1), а также ССР и показателей смертности [21, 241, 262, 263].
Натрий, калий, витамины
Сокращение потребления натрия может способствовать снижению САД в среднем на 5,8 мм рт. ст. у пациентов с АГ и на 1,9 мм рт.ст. у пациентов с нормальным АД [248]. При изучении диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) показана дозозависимая взаимосвязь между сокращением потребления пищевой соли и снижением 58 уровня АД [264]. По данным метаанализа, сокращение потребления пищевой соли на 2,5 г/сут. привело к снижению риска атеросклеротических ССО на 20% (ОР 0,8) [248]. Ведутся споры вокруг того, что кривая зависимости между низким потреблением соли и частотой АССЗ может иметь U- или J-образную форму [265]. Наличие сопутствующих заболеваний и недостаточности питания (недоедания) могут являться причинами как низкого потребления пищи и пищевой соли, так и повышения частоты АССЗ [248, 266, 267]. В целом данные свидетельствует о целесообразности снижения потребления пищевой соли для профилактики ИБС и инсульта. Обсуждается возможность замены пищевой соли на пищевую соль с пониженным содержанием натрия (в том числе, содержащую калий и магний) с целью снижения АД, а также с целью снижения сердечно-сосудистых катастроф в популяции высокого риска [268-270].
В большинстве западных стран потребление пищевой соли высокое (около 9-10 г/сут.), так же как и в РФ (около 8-11 г/сут.) [271], тогда как рекомендуемый максимальный уровень не превышает 5 г/сут., а оптимальный – 3 г/сут. Уменьшение потребления соли может быть достигнуто как за счет выбора пищевых продуктов и блюд при формировании рациона (например, за счет сокращения потребления переработанных пищевых продуктов, готовых блюд и полуфабрикатов), так и за счет изменения рецептуры пищевых продуктов и блюд со снижением содержания в них пищевой соли и натрия. Пациентам следует рекомендовать не досаливать пищу при ее приготовлении и в процессе еды. Сахар и сладкие напитки Регулярное употребление сладких напитков (две порции в день по сравнению с одной порцией в месяц) ассоциировано с повышением риска ИБС на 35% у женщин (Nurses’ Health Study), тогда как напитки, содержащие заменители сахара, не влияют на частоту ИБС. В когорте EPIC (Европейское проспективное исследование рака и питания) потребление как сахаросодержащих, так и искусственно подслащенных безалкогольных напитков было связано с повышением общей смертности, при этом последние были также связаны с повышением частоты ССЗ [254].