Криопирин-ассоциированные периодические синдромы (Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках)

3.1.1. Лечение гемофагоцитарного синдрома у пациентов с криопирин-ассоциированными периодическими синдромами

Рекомендуется назначение терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза CAPS с ГФС, в условиях ревматологического стационара [5,12,14,23,24].

Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) 20–30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) 10–20 мг/м²/сутки внутривенно в сочетании (или без) с #преднизолоном** (HO2AB) для перорального приема 1–2 мг/кг/сутки, #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5-7 мг/кг/сутки перорально или внутривенно с целью купирования ГФС[81–83,125–129].

Комментарии: #циклоспорин** (L04AD) и #дексаметазон** (HO2AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется постепенное снижение дозы #дексаметазона**(HO2AB) после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующей схеме: 10-20 мг/м²/сут применяется в течение 1-2 нед, 5-10 мг/м²/сут в течение 3-4 нед, 2,5 -5 мг/м²/сут в течение 5-6 нед, 1,25-2,5 мг/м²/сут в течение 7-8 нед. после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС [126,127].

Комментарии: доза #дексаметазона** снижается постепенно после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС.

Рекомендуется назначение #канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение в раз в 4 недели с целью купирования ГФС [125].

Комментарии: #канакинумаб** (L04AC) назначается в сочетании с ГКС и #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5 мг/кг/сут.

#Канакинумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) 2 г/кг внутривенно всем пациентам с ГФС с целью достижения иммуносупрессивного эффекта [82,128,130–133].

Комментарии: введение всей курсовой дозы иммуноглобулина осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации Т лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется назначение антитромботических средств** (В01А): препаратов из группы гепарина** (В01В), антиагрегантов кроме гепарина (В01АС), антифибринолитических средств** (В02А), прямых ингибиторов фактора Xа** (В01АF) при наличии гиперкоагуляции и поражения эндотелия сосудов по данным коагулограммы и тромбоэластограммы, при развитии коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания по данным коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и тромбоэластографии в соответствии с международными рекомендациями [36].

Комментарии: антитромботические средства (В01А) вне возрастных показаний назначаются жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови (ВО5А) при развитии коагулопатии потребления, кровотечения [36].

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) 375 мг/м² в неделю внутривенно 1 раз в нед в течение 2-4 последовательных недель в сочетании с #циклоспорином** (L04AD) 5-7 мг/кг/сутки и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) 1-2 г/кг пациентам с ГФС и активной Эпштейна-Барр вирусной инфекцией с целью подавления репликации вируса в В лимфоцитах и купирования ГФС [81–83,125–129,134,135].

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [136–143].

Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем антибактериальных препаратов системного действия**(JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз** (JO1CR); цефалоспорины 4-го поколения** (JO1DE); карбапенемы** (JO1DH); другие антибактериальные препараты** (JO1XХ); антибиотики гликопептидных структур** (J01XA); другие аминогликозиды** (J01GB); в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия** (JO2A) по чувствительности микрофлоры при присоединении бактериальной инфекции/развитии сепсиса/нейтропении среднетяжелой или тяжелой степени/острого воспалительного ответа, сопровождающегося повышением уровня прокальцитонина крови, даже без очага инфекции подтвержденной бактериологическим и/или серологическим методом. [46].

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

Рекомендуется оценить эффективность лечения ГФС через 2-4 недели с целью решения вопроса о продолжении индукционной терапии или смены схемы лечения [144].

Комментарии: критерии достижения ответа на терапию включают: купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови ≥100 × 10⁹/л, нормализацию уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%.

При достижении ответа целесообразно продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

Рекомендуется проводить лечение ГФС до достижения неактивной стадии [144].

Комментарии: критерии неактивной стадии ГФС включают: отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100 × 10⁹/л, нейтрофилы ≥0,5 × 10⁹/л), снижение сывороточной концентрации триглицеридов <3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина ≤ 500 µг/л, нормализацию показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС), снижение sCD25 в случае его выполнения.

После купирования ГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями (см. выше).