3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Мониторинг кривых потока и петель «поток-объем» может помочь в определении того, был ли поток выдоха завершен до того, как делается следующий вдох, цель вентиляции – предоставить достаточное время для полного опорожнения легкого. У небольшого количества пациентов стратегия большого дыхательного объема (ДО) и низкой частоты неэффективна. В этом случае, следует рассмотреть более редкие, но значимые причины гипоксемии и нарушения соотношения вентиляция/перфузия. При рестриктивном типе поражения легких (который может доминировать у незначительного количества детей), эффективна вентиляция низким ДО и/или повышение положительного давления в конце выдоха.

Кроме того, у пациентов с трахеобронхомаляцией в качестве лидирующей патологии – также будет обоснованной повышенный уровень ПДКВ для стентирования дыхательных путей в фазу выдоха (до 6-8 см водного столба). Другой значимой причиной нарушенных вентиляционно-перфузионных отношений является легочная гипертензия. Таким образом, у тех пациентов, которые не реагируют на высокий ДО и низкую частоту снижением потребности в кислороде и для тех, кто не может быть длительно снят с ИВЛ, следует пробно применить другие подходы. Отличия рентгенологической картины, легочной механики и респираторных стратегий при РДС и БЛД представлены приложении А3.4.

3.1.2. Лекарственная терапия

3.1.2.1 Глюкокортикоиды

Рекомендуется селективное назначение глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) - #дексаметазон** для улучшения газообмена, снижения потребности в кислороде и уменьшения длительности вентиляции пациентам с целью лечения БЛД [67,105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) с целью лечения БЛД следует рассмотреть у детей, продолжающих находиться на инвазивной ИВЛ в возрасте более 28 суток жизни и/или более 36 нед ПКВ (если ранее терапия системными глюкокортикоидами с целью профилактики БЛД не проводилась, либо была неэффективна), а также при сохраняющейся потребности в неинвазивной респираторной поддержке в возрасте более 40 недель ПКВ [67,105]. В клинической 32 практике трудно разделить между собой лечебное и профилактическое назначение #дексаметазона**(код АТХ H02AB). Ориентируясь на временной критерий установления диагноза, показания к назначению препарата с целью профилактики БЛД освещены отдельно в соответствующем разделе (раздел 5). Важным фактором при принятии решения о назначении #дексаметазона** (код АТХ H02AB) является баланс риска и пользы. Среди значимых побочных эффектов - неврологические последствия, артериальная гипертензия, метаболические нарушения (гипергликемия), сепсис. Так как БЛД сама по себе является фактором риска неврологического дефицита, назначение #дексаметазона** (код АТХ H02AB) оправдано для пациентов, имеющих риск развития заболевания более 60%, а оптимальным терапевтическим «окном» считается ирнтервал от 2 до 7 недель жизни. Рекомендуется воздержаться от назначения #дексаметазона** (код АТХ H02AB) в острой фазе течения системных грибковых инфекций, а также в острой фазе течения некротизирующего энероколита. Применять с осторожностью при стойкой гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии, артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях бактериальной природы. При наличии гемодинамичеки значимого функционирующего ОАП сдедует перед назначением #дексаметазона** (код АТХ H02AB) рассмотреть возможность проведения терапии, направленой на закрытие ОАП [4]. Наиболее часто применяется следующая схема назначения: курсовая доза #дексаметазона**(код АТХ H02AB)–0,89 мг/кг. Стартовая доза #дексаметазона**(код АТХ H02AB) 0,15 мг/сут (1-3 день), на 4-6 день 0,1 мг/кг/сут, 7-8 день 0,05 мг/кг/сут, 9-10 день 0,02 мг/кг/сут. Оценку эффективности применения проводят на 3-и сутки от начала лечения. В случае снижения FiO2, PIP введение продолжают по данной схеме. При отсутствии в течение первых 3 сут эффекта на 4-й день дозу препарата увеличивают до 0,3 мг/кг в сутки на 3 дня (4–6-й день). Далее проводят снижение дозы — 0,15 мг/кг в сутки (7–9-й день), 10–12-й день по 0,1 мг/кг в сутки, 13–14-й день — по 0,05 мг/кг в сутки, 15–16-й день — по 0,02 мг/кг в сутки. При необходимости применяются повторные курсы с интервалом в 1-2 недели. Повторный курс #дексаметазона**(код АТХ H02AB) при БЛД менее эффективен по сравнению с профилактическим курсом [105]. При возникновении побочных эффектов может быть произведено изменение дозы, кратности введения, а также отмена препарата. Лечение #дексаметазоном** (код АТХ H02AB) проводится под контролем АД, уровня глюкозы в крови, эхокардиографии, маркеров бактериальной инфекции.