3.3.3. Лечение ЛГ на фоне БЛД (приложение Б2)
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется длительная кислородотерапия для обеспечения вазодилатации и уменьшения легочного сосудистого сопротивления [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Кислород вызывает селективную легочную вазодилатацию посредством прямой активации кальций-активированных К+-каналов и усиленного образования NO после рождения. Гипоксемия, как периодическая, так и пролонгированная, остается важной причиной и фактором, усугубляющим ЛГ у больных БЛД [4]. У детей с ЛГ, требующих кислородотерапии, рекомендуется поддерживать целевые значения предуктальной SaO2 в пределах 92-96%.
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется селективное назначение препаратов, применяемых в урологии (код АТХ G04B) - #силденафил, для нормализации СДЛА [119,120] .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Применение #силденафила показано при неэффективности кислородотерапии в течение 4 недель для нормализации давления в легочной артерии. #Cилденафил селективно ингибирует цГМФ-специфическую фосфодиэстеразу-5, за счет чего реализуется выраженный вазодилятирующий эффект и снижение давления в ЛА. Согласно современным исследованиям, доза #силденафила 1-2 мг/кг каждые 6 часов перорально оказывает наилучший эффект в снижении систолического давления в легочной артерии без возникновения выраженных побочных эффектов [121]. Максимальная доза - 8 мг/кг/сут в 3-4 приема. При назначении данного препарата необходим постоянный контроль артериального давления и уровня оксигенации, оценить эффективность терапии позволяет ЭхоКГ (см. раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования). Силденафил, как правило, хорошо переносится при применении в рекомендуемых дозах, при этом наиболее частым побочным эффектом является системная гипотензия. Дозировку силденафила следует корректировать клинически, так как уровни в сыворотке изменяются из-за скорости клиренса, особое внимание 39 следует уделять одновременному назначению флуконазола** и других ингибиторов CYP3A4, которые снижают клиренс #силденафила на 47–59% [122].
Детям с хронической ЛГ на фоне БЛД рекомендуется селективное назначение антигипертензивных средств для лечения легочной артериальной гипертензии - #бозентан** (код АТХ C02KX) для нормализации СДЛА [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: #бозентан**(код АТХ C02KX) может быть назначен при неэффективности кислородотерапии и терапии #силденафилом (по данным контрольной ЭхоКГ)в максимальной дозе через 4 недели от начала приема препарата, развитии побочных эффектов силденафила, повышении сывороточного уровня NT-proBNP. #Бозентан**(код АТХ C02KX) является пероральным двойным антагонистом рецепторов эндотелина, который используется для лечения детей с тяжелой легочной гипертензией с плохой реакцией на #iNO и #силденафил. #Бозентан**(код АТХ C02KX) следует применять под контролем определения сывороточных печеночных трансаминаз и ультразвукового исследования печени, как перед началом курса, так и на фоне лечения. Начальная доза #бозентана** (код АТХ C02KX) 2 мг/кг/сут перорально в два приема, препарат в данной дозе назначается на 4 недели с целью уменьшения риска нежелательного воздействия на печень. В последующем, при отсутствии значимого (более, чем в 3 раза) повышения уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), #бозентан** (код АТХ C02KX) назначается в постоянной поддерживающей дозе 4 мг/кг/сут в два приема, в качестве монотерапии или в комбинации с #силденафилом. Одновременное применение #силденафила и #бозентана**(код АТХ C02KX) приводит к снижению концентрации #силденафила и повышению концентрации #бозентана**(код АТХ C02KX) [122].
Рекомендуется селективное использование ингаляционного оксида азота (#iNO) пациентам с ЛГ на фоне БЛД с целью снижения давления в легочной артерии [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: терапия оксидом азота (#iNO) рекомендуется при острых кризах ЛГ, при ухудшении или отсутствии положительной динамики на фоне 40 лекарственной терапии ЛГ, для купирования кризового течения хронической ЛГ. У больных с тяжелой ЛГ ингаляции #iNO начинают со стартовой дозы 10-20 ppm. Терапия оксидом азота назначается через 4-6 недель лекарственной терапии или ранее при ухудшении или отсутствии положительной динамики, что может подтверждаться при катеризации правых отделов сердца и проведении вазореактивного теста, и отменяется после стабилизации состояния. Отмена препарата осуществляется постепенно, на фоне стабильных показателей гемодинамики и после появления возможности снижения фракции вдыхаемого кислорода в газовой смеси. Следует уменьшать дозу #iNO с интервалами 2-4 ч до значения 5 ppm, затем снижение дозы продолжается с шагом в 1 ppm через аналогичные интервалы времени. Осложнением терапии #iNO является метгемоглобинемия (MetHb>2,5%), которая при использовании в рекомендуемых дозах встречается относительно редко [123].