Приложение Г2. Шкала активности ангиоотеков ААS (angioedema activity score)
Название на русском языке: Шкала активности ангиоотеков ААS
Оригинальное название: ААS (angioedema activity score)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): авторские права: Moxie GmbH (www.moxie-gmbh.de). Weller K, Groffik A, Magerl M, Tohme N, Martus P, Krause K, Metz M, Staubach P, Maurer M. Development, validation, and initial results of the Angioedema Activity Score. Allergy 2013; DOI: 10.1111/all.12209.
Тип: шкала оценки
Назначение: оценка активности ангиоотеков у взрослых пациентов, ретроспективная (за 4 недели).
Содержание (шаблон):
Шкала AAS состоит из 5 вопросов.
Оценочная система AAS очень проста.
Ответ на первый вопрос не имеет баллов и не включается в подсчет значений AAS.
Подходящие промежутки времени (первый вопрос) отмечаются цифрой «1», далее оценки соответствуют баллам от 0 до 3.
Шкала активности ангиоотеков.
ФИО пациентов_________________________________________________________________
Дата заполнения (дд.мес.год)______________________________________________________
Пожалуйста, отмечайте 1 раз в день в указанных ниже таблицах жалобы за последние 24 часа. Просьба давать полные ответы на все вопросы.
| | День | | | |
| | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Были ли у Вас отеки за последние 24 ч | Нет | | | | | | | |
| Да | | | | | | | |
| Просим Вас заполнять указанные ниже поля только в том случае, если в течение последних 24 ч у Вас наблюдался хотя бы один отек! | | | |
| В течение какого времени присутствовал отек/отеки (пожалуйста, отметьте все подходящие промежутки времени!) | 0:00–8:00 ч | | | | | | | |
| 8:00–16:00 ч | | | | | | | |
| 16:00–24:00 ч | | | | | | | |
| Насколько сильными являются или являлись вызванные отеком/отеками симптомы (например, боль, жжение, зуд)? | Симптомов нет/не было | | | | | | | |
| Легкие | | | | | | | |
| Средние | | | | | | | |
| Сильные | | | | | | | |
| Насколько отек/отеки ограничивают или ограничивали Вашу повседневную деятельность? | Без ограничений | | | | | | | |
| Немного | | | | | | | |
| Значительно | | | | | | | |
| Полностью (заниматься повседневной деятельностью (было) невозможно) | | | | | | | |
| Как Вы считаете, данный отек/отеки негативно отражаются (отразились) на Вашем внешнем виде? | Нет | | | | | | | |
| Немного | | | | | | | |
| Умеренно | | | | | | | |
| Сильно | | | | | | | |
| Как бы Вы оценили общую выраженность/тяжесть данного отека/отеков? | Несущественная | | | | | | | |
| Слабая | | | | | | | |
| Средняя | | | | | | | |
| Сильная | | | | | | | |