3.1.1. Особенности питания пациентов с циррозом печени.
Частым осложнением цирроза печени является трофологическая недостаточность (дефицит), которая связана с прогрессированием печеночной недостаточности и с более высокой частотой осложнений, включая инфекции, печеночную энцефалопатию и асцит. Недостаточное питание и саркопения могут ухудшить прогноз пациентов с ЦП и служат независимым предиктором низкой выживаемости. Недостаточное питание часто встречается у больных с ЦП: у 20% пациентов с компенсированным и более чем у 50% с декомпенсированным заболеванием печени. По данным исследований при ЦП мужчины чаще теряют мышечную массу, а женщины в большей степени – жировую. Таким образом, на стадии декомпенсации у каждого второго пациента с ЦП наблюдается саркопения. Развитию саркопении способствуют ряд изменений метаболизма, часто наблюдается гиперметаболизм.
Отмечено снижение процессов сопряженности окисления и фосфорилирования, снижение процессов гликолиза и усиление глюконеогенеза из аминокислот с активацией протеолиза, снижение синтеза белка. Глюконеогенез - это энергозатратный процесс, который может еще больше увеличить расход энергии в состоянии покоя у этих пациентов. Дефицит питания у пациентов с ЦП может быть связан с дисгевзией, анорексией хронических заболеваний, невкусной пищей из-за ограничения содержания соли, портальной гипертензией, которая способствует нарушению перистальтики кишечника, снижением всасывания питательных веществ и энтеропатией с потерей белка.
Дополнительные факторы, которые приводят к снижению потребления белка с пищей, включают неадекватное ограничение потребления белка, госпитализацию с периодами голодания для диагностических и терапевтических процедур, энцефалопатию и желудочно-кишечные кровотечения. Кроме того, на стадии декомпенсации ЦП наблюдается снижение физической активности пациента. Развитию саркопении способствуют: повышение уровня миостатина, аммиака в скелетных мышцах, активация аутофагии, снижение уровня тестостерона и гормона роста, эндотоксемия, а также снижение содержания аминокислот с разветвленной цепью, например L–лейцина, и, как следствие, нарушение синтеза белка и отрицательный азотистый баланс.
Пациентам с ЦП и саркопенией необходимо улучшить и сбалансировать рацион питания, восполнить дефицит макро- и микронутриентов, витаминов, избегая ограничений, которые не 43 основаны на фактических данных. ЦП в исходе холестатических или алкогольных заболеваний печени приводят к наиболее серьезным потерям мышечной массы независимо от тяжести. Восполнение мышечной массы у пациентов с саркопенией не всегда достижимо и является сложной задачей для клинициста. Кроме того, в последнее время все больше внимания уделяется саркопеническому ожирению. Помимо недостатка питания у пациентов с ЦП все чаще наблюдается избыточная масса тела или ожирение из-за увеличения числа случаев цирроза, связанных с неалкогольным стеатогепатитом. У таких пациентов может наблюдаться истощение мышечной массы, но из-за сопутствующего ожирения саркопения может быть пропущена, что ухудшает их прогноз. У пациентов с ЦП необходимо регулярно оценивать ИМТ, недостаточность питания/саркопению и проводить лечение. Принципы диетотерапии и нутритивной поддержки.
Рекомендовано пациентам с ЦП независимо от его этиологии обеспечить поступление не менее 35 ккал/кг фактической массы тела в сутки с частыми дробными приемами пищи, включая поздний вечерний белковый или углеводный перекус, а также потребление белка 1,2–1,5 г/кг массы тела в сутки для предотвращения голодания и протеолиза с потерей мышечной массы.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Подход большинства исследований по питанию при циррозе печени заключается в обеспечении не менее 35 ккал/кг массы тела в сутки и частых дробных приемов пищи для предотвращения голодания и протеолиза. Поскольку самый продолжительный перерыв между приемами пищи приходится на ночь, были изучены стратегии сокращения ночного голодания с помощью позднего вечернего перекуса. Это привело к улучшению метаболического профиля и качества жизни пациентов с ЦП, хотя прироста мышечной массы не наблюдалось. Поэтому пациентам с циррозом печени рекомендуется обязательно употреблять завтрак, содержащий достаточное количество белков и поздний вечерний перекус для сокращения периода голодания. Желательно увеличивать в рационе количество овощей и фруктов, молочных продуктов. Некоторые исследования показали, что молочные и растительные белки переносятся лучше, чем мясной или белок из смешанных источников. Одним из преимуществ овощной диеты может быть содержание в ней клетчатки, которая обладает как пребиотическими, так и слабительными свойствами. Ограничением в использовании клетчатки может быть повышенное вздутие.
Обсуждаются вопросы дополнительного назначения пищевых добавок и аминокислот с разветвленной боковой цепью пациентом с ЦП и саркопенией. Следует рассмотреть возможность приема добавок аминокислот с разветвленной боковой цепью у пациентов с ПЭ для улучшения нервно-психических показателей и достижения рекомендуемого потребления азота.
Пациентам с циррозом печени, когда это возможно, можно рекомендовать избегать гипомобильности и постепенно увеличивать физическую активность для предотвращения и/или снижения степени саркопении.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В дополнение к пищевым добавкам, повышенная физическая активность и физические упражнения служат анаболическими стимулами, которые могут улучшить мышечную массу и функции. Физические упражнения должны подбираться с учетом возможностей пациента, начиная с умеренной интенсивности, желательно аэробных нагрузок, поддерживая их в течение длительного времени.