3.1.6 Лечение цирроза печени, осложненного инфицированным асцитом
Рекомендовано назначать эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию незамедлительно после диагностики инфицирования асцитической жидкости. [1, 2, 3,49,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендовано у пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости оценивать условия возникновения инфекции, профиль бактериальной резистентности в данном ЛПУ и тяжесть инфекционного осложнения с целью выбора эмпирической антибиотикотерапии [1, 2, 3]
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пациенты с декомпенсированным ЦП крайне восприимчивы к развитию инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, так как эти пациенты нуждаются в повторных госпитализациях, часто подвергаются инвазивным процедурам, принимают разные группы антибиотиков в качестве профилактики и с терапевтической целью [1, 2, 3,68 ]. Развитие бактериальной резистентности увеличивает риск смертности от инфицированного асцита в 4 раза [3, 56].
Рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспорины 3-го поколения) в качестве препарата первой линии лечения пациентов с ЦП с внебольничной инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: препаратом выбора служит цефотаксим** (другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения), который назначается в суточной дозе 4 г в течение 5-7 дней (эффективен в 77-98% случаев). В зависимости от эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии [1,2,3, 112 ].
Рекомендовано применение пиперациллин+тазобактама или антибиотика из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемы) в качестве препарата первой линии лечения пациентов с внебольничным инфицированием асцитической жидкости при высоком риске бактериальной резистентности [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальные инфекции часто связаны с развитием бактериальной резистентности.
Пациентам с циррозом печени и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией рекомендовано назначение пиперациллин+тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных штаммов; рекомендовано назначение других бета-лактамных антибактериальных препаратов - карбапенемов, если имеются данные о высокой распространенности энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL). Рекомендовано применение других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемов) в комбинации с антибиотиками гликопептидной структуры или даптомицином** или #линезолидом** в стандартных дозах согласно инструкции в случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью [1,2,32,56,113]. #Линезолид** вводится в дозе 600 мг внутривенно каждые 12 часов [201].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Пациентам со спонтанной бактериальной эмпиемой рекомендовано применение аналогичного алгоритма подбора антибактериальной терапии [3,60 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Алгоритм подбора эмпирической антибактериальной терапии при инфицировании асцитической жидкости, при спонтанной бактериальной эмпиеме представлен на рисунке 3 в Приложении Б.
Рекомендовано у пациентов с ЦП и инфицированным асцитом оценивать эффективность антибиотикотерапии посредством повторного лапароцентеза с исследованием асцитической жидкости через два дня от начала лечения с целью оценки ее эффективности и коррекции терапии. [1, 2,3,49,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25% через 48 часов от начала лечения. Если уменьшения количества нейтрофилов не наблюдается, то высока вероятность развития инфекции, вызванной бактериями, устойчивыми к антибактериальной терапии [1, 2, 3,113 ]. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита. Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит развитие почечной недостаточности во время инфекции. Международное общество по изучению асцита рекомендует повторить исследование асцитической жидкости через 2 дня.
Рекомендовано выполнение трансфузий #альбумина человека** пациентам с инфицированном асцитом и ЦП с целью профилактики развития ГРС и снижения смертности [11, 2, 3,113-115 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: СБП может провоцировать усугубление дисциркуляторных нарушений с развитием тяжелого нарушения функции печени, печеночной энцефалопатии и ГРС 1 типа, что, несмотря на разрешение инфекции, сопряжено с повышением смертности до 20% за период госпитализации [3,114]. Добавление к антибактериальной терапии #альбумина человека** в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза инфицированного асцита и 1 г/кг на 3-й день позволяет снизить развитие ГРС 1 типа (с 30 % до 10 %) и смертность (с 29% до 10%) по сравнению с антибактериальной терапией без введения альбумина человека**. Наиболее эффективной данная схема лечения СБП показала себя в группах пациентов с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл и билирубина более 4 мг/дл [1, 2, 3, 68,114,115 ].