3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.9 Лечение цирроза печени с лёгочными осложнениями

Рекомендовано назначение диуретиков пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом с целью уменьшения объема плевральной жидкости [1,2,68,134 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано проведение лечебного торакоцентеза пациентам с ЦП с печеночным гидротораксом, не отвечающим на диуретики, с целью уменьшения дыхательной недостаточности [1, 2,34,134].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Лечебный торакоцентез необходим для облегчения одышки. Однако его эффективность при рефрактерном печеночном гидротораксе ограничена, требуется проведение неоднократного торакоцентеза, что увеличивает риск осложнений, таких как пневмоторакс, инфицирование плевральной жидкости и мягких тканей, кровотечение.

Рекомендована длительная кислородотерапия пациентам с ЦП и ГПС с тяжелой гипоксемией с целью уменьшения дыхательной недостаточности [2,36,68,135 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В настоящее время нет убедительных данных об эффективности применения того или иного средства в лечении ГПС, что во многом обусловлено отсутствием больших рандомизированных исследований. Результаты некоторых неконтролируемых исследований показали неэффективность таких препаратов как бета-адреноблокаторы, ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства (ингибиторы циклооксигеназы), системные глюкокортикостероиды, циклофосфамид [1, 2,34,36,135]. Предполагалось, что наложение TIPS должно уменьшить портальное давление у пациентов с ГПС, однако полученные данные не продемонстировали достоверно значимую эффективность этого метода лечения [136,137 ]. Кроме того, TIPS может усугубить легочную вазодилатацию посредством усиления гиперкинетического типа кровообращения. Поэтому длительная оксигенотерапия остается единственным консервативным методом лечения, который может быть рекомендован пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью, обусловленной ГПС. Необходимо, однако, оценить такие аспекты этого лечения как эффективность, стоимость, приверженность терапии.

3.1.10. Коррекция тромбоцитопении у пациентов с циррозом печени.

Тромбоцитопения (ТЦП) встречается у пациентов с циррозом печени до 75% случаев на стадии декомпенсации. Тромбоцитопения связана с повышенным риском кровотечений и смертности в данной группе пациентов. Ведение таких пациентов усложняется из-за нарушенного гемостаза и повышения риска кровотечений перед проведением инвазивных процедур или хирургических вмешательств. Риск кровотечений пациентов с ЦП зависит от степени тромбоцитопении, состояния его гемостаза и типа инвазивного вмешательства. Тромбоцитопению можно дифференцировать по уровню тромбоцитов в плазме крови на []: легкую (количество тромбоцитов от 100 до 150 × 109 /л); умеренно выраженную (количество тромбоцитов от 50 до 100 × 109 /л); тяжелую (количество тромбоцитов менее 50 × 109 /л). При оценке риска периоперационных геморрагических осложнений у пациентов с ЦП можно выделить инвазивные/хирургические процедуры / вмешательства с высоким и низким риском кровотечений. Низким считается риск прогнозируемого кровотечения < 1,5%, высоким – > 1,5% []. Приложение Г. ТЦП умеренной и тяжелой степени у пациентов с ЦП может препятствовать своевременному оказанию жизненно важных оперативных вмешательств. Отсроченное оказание медицинской помощи может угрожать жизни пациента и увеличить время госпитализации, а также общие затраты на медицинские обслуживание. Для коррекции ТЦП 68 тяжелой степени у пациентов с ЦП могут быть рассмотрены препараты антагонисты рецепторов тромбопоэтина.

Рекомендовано пациентам с ЦП и тромбоцитопенией тяжелой степени (< 50 × 109 /л) при подготовке к плановым инвазивным/хирургическим вмешательствам с высоким риском кровотечений использовать агонисты рецептора тромбопоэтина (ТПО) для повышения уровня тромбоцитов, коррекции гемостаза и снижения риска кровотечений.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Агонисты ТПО (аватромбопаг) следует рассматривать как препарат для повышения уровня тромбоцитов у пациентов с ЦП при тяжелой ТЦП (< 50 × 109/л) при подготовке к плановым инвазивным/хирургическим вмешательствам с высоким риском кровотечений и использовать согласно разработанной инструкции к препарату. Эффект обычно развивается через 3–5 дней, и максимальное количество тромбоцитов достигается через 10– 13 дней []. В зависимости от исходной концентрации тромбоцитов аватромбопаг принимают в дозе 40 мг или 60 мг в сутки в течение 5 дней вместе с пищей за 10-13 дней до даты планируемого инвазивного вмешательства. Процедуру необходимо провести через 5-8 дней после последнего приема аватромбопага []. Данный агонист продемонстрировал высокий профиль безопасности (низкий риск тромбоэмболических осложнений и гепатотоксичности; результаты сопоставимы с группой плацебо) [] и не обладает побочными эффектами эльтромбопага, использование которого было ограничено у пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом.