3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Рекомендовано при невозможности адекватного перорального питания пациента с ЦП и дефицитом питания (или саркопенией) использовать кратковременное энтеральное питание для восполнения дефицита белка, микро- и макронутриентов.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: У пациентов с недостаточным питанием и циррозом печени, которые не в состоянии обеспечить адекватное потребление пищи с помощью пероральной диеты (даже с пероральными добавками), следует использовать кратковременное энтеральное. Однако в настоящее время долгосрочные данные и исследования на эту тему у пациентов с ЦП и саркопенией отсутствуют. Энтеральное питание у пациентов с недостаточным питанием и ЦП, несмотря на многообещающие результаты исследований, в систематических мета-анализах не показало значительного преимущества с точки зрения выживаемости или улучшения функции печени через год после энтерльного питания. Требуются дальнейшие клинические исследования в этой области. Парентеральное питание следует применять у пациентов с циррозом печени, у которых пероральные и/или энтеральное питание неэффективны или невозможны.

Рекомендовано пациентам с компенсированным ЦП и ожирением (ИМТ >30 кг/м2 с поправкой на задержку жидкости) внедрить программу питания по постепенному снижению веса (>5-10%) для улучшения прогноза и исхода заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Ожирение при компенсированном ЦП встречается, по крайней мере, так же часто, как и в общей популяции, в диапазоне от 20 до 35% независимо от этиологии заболевания печени, но чаще всего в исходе неалкогольного стеатогепатита. Более того, малоподвижный образ жизни широко распространен у пациентов с ЦП и может рассматриваться как кофактор, приводящий к увеличению массы тела. Для снижения веса таким пациентам необходимо придерживаться индивидуальной диеты с умеренной гипокалорийностью (-500-800 ккал/сут), включающей достаточное потребление белка (>1,5 г белков/кг идеальной массы тела/сут). Рацион питания должен быть направлен на умеренную калорийность и достаточное потребление белка. Отсутствуют четкие данные о наилучшем типе физических упражнений (аэробные или анаэробные; на выносливость или сопротивление/силовая тренировка) и ее продолжительность в этой популяции.

По показаниям пациентам с ЦП назначают микроэлементы и витамины для лечения подтвержденного или клинически подозреваемого дефицита.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Пациенты как с алкогольным, так и с неалкогольным ЦП подвержены дефициту водорастворимых витаминов, особенно тиамина (В1). При подозрении на энцефалопатию Вернике обязательным является обильное парентеральное введение тиамина. Более подробно информация о режиме и дозировках описана в клинических рекомендациях по алкогольной блезни печени, 2023 г. При ЦП может развиться дефицит пиридоксина (В6), фолиевой кислоты (В9) и кобаламина (В12), вызванный уменьшением их печеночных запасов. Однако, качественных исследований об распространенности дефицита и/или потребности в витаминах у пациентов с ЦП недостаточно. Подтвержденный или клинически подозреваемый дефицит следует лечить на основании общепринятых практических рекомендаций. Поскольку витаминный статус трудно и дорого оценивать, у пациентов с декомпенсацией ЦП может быть оправдан курс поливитаминных препаратов, при отсутствии указаний о побочных эффектах на какие-либо витамины в анамензе.

Рекомендовано пациентам с ЦП назначать витамин D перорально при его уровне 30 нг/мл.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: В клинических рекомендациях EASL по питанию пациентов с хроническими заболеваниями печени рекомендовано добавлять препараты кальция (1000-1500 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут или 260 мкг каждые две недели). При ЦП необходимо рассичтать дозу витамина D необходимую для поддержания его нормального уровня исходя из текущих клинических рекомендаций. Однако, в настоящее время нет точных данных, подтверждающих эффективность этих добавок в предотвращении потери костной массы у пациентов с ЦП. Необходимо уменьшить или полностью отказаться от употребление алкоголя и табака, так как это факторы, способствующие потере костной ткани.

При отсутствии противопоказаний рекомендовано использовать бисфосфонаты у пациентов с ЦП и остеопорозом, а также у тех, кто ожидает трансплантацию печени для увеличения костной массы и снижения частоты переломов.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: В клинических рекомендациях EASL по питанию пациентов с хроническими заболеваниями печени рекомендовано применение бисфосфонатов при ЦП и доказанном остеопорозе. Однако, их эффективность при хронических заболеваниях печени полностью не доказана, главным образом из-за очень ограниченного числа исследований и небольшого числа пациентов. Тем не менее, этидронат, алендронат и ибандронат увеличивают костную массу у пациентов с ПБЦ. При использовании этих препаратов серьезных побочных эффектов не наблюдалось, о потенциальном вредном воздействии бисфосфонатов на печень не сообщалось.

Обсуждается возможность применения золедроновой кислоты, алендроната, заместительной гормональной терапии (тестостерон, эстрогены), иммунотерапия человеческими моноклональными антителами IgG (деносумаб) при остеопорозе и заболеваниях печени. Кроме того, у пациентов с ЦП, особенно холестатического происхождения, следует учитывать дефицит других жирорастворимых витаминов, например К, что может потребовать их парентеральное введение.

3.1.2 Лечение пациентов с ЦП и асцитом ЦП и асцит первой степени по IAC

В соответствии с рекомендациями Международного клуба по изучению асцита (IAC), пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли [1, 2, 83]. ЦП и асцит второй степени по IAC (умеренный асцит)

Рекомендована диета с ограничением поступающего с пищей натрия пациентам с ЦП и с умеренным, неосложненным асцитом для достижения отрицательного водного баланса [1, 2, 68,83].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Ограничение поступления натрия с пищей может привести к разрешению асцита у 10% пациентов, особенно у пациентов с впервые возникшим асцитом. Ограничение поступления натрия с пищей (80–120 ммоль/день или 4,6-6,9 г поваренной соли в день), в т.ч. за счет употребления полуфабрикатов, выпечки и консервов (содержат соли натрия) [1, 2, 67, 68]. По рекомендациям EASL пациентам с ЦП и асцитом суточное потребление натрия не должно превышать более 80 ммоль в день = 2 г натрия, что соответствует 5 г соли. Однако, потребление натрия не должно быть снижено ниже 60 ммоль/сут, поскольку это может привести к гипонатриемии, а также сделать диету невкусной, потенциально снижая потребление энергии и белка. Необходимо позаботиться об улучшении вкусовых качеств рациона пациентов с ЦП, в том числе за счет пищевых добавок и приправ.

Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон** в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом [1, 2, 84,85,183].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Так как вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке натрия почками у пациентов с циррозом печени, диуретитки с антиминералокортикоидным действием (спиронолактон**) составляют основу лечения асцита.

Рекомендовано пошагово увеличивать дозу спиронолактона** (конкурентный калийсберегающий диуретик) до максимальной дозы 400 мг (не более 1 недели) в день пациентам с ЦП и умеренным асцитом при отсутствии ответа на более низкую дозу. В случае отсутствия эффекта от приёма максимальной дозы в течение одной недели констатируют наличие резистентного асцита и меняют терапевтический подход [1, 2, 67,68,86, 183].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Дозу спиронолактона** увеличивают на 100 мг каждые 72 часа. Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее, чем на 2 кг в неделю.

Рекомендовано добавлять к лечению «петлевые» диуретики (сульфонамиды) – фуросемид** или торасемид – в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг соответственно) пациентам с ЦП с умеренным асцитом при неэффективности монотерапии спиронолактоном** или при развитии гиперкалиемии с целью достижения отрицательного водного баланса [1, 2,68,86,183- 185].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Пациентам назначается комбинированная терапия: спиронолактон** (+ фуросемид**/торасемид. Начальная доза фуросемида** (40 мг в сутки) постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки, доза торасемида – 5 мг до максимальной суточной дозы 30 мг [1, 2, 68,86 ].

Рекомендовано рассмотреть вопрос замены фуросемида** (эффект фуросемида** может быть неудовлетворительным у пациентов с гипоальбуминемией) на торасемид пациентам с ЦП со слабым ответом на фуросемид** для достижения отрицательного водного баланса [1, 2, 68, 184-185]

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендовано дозу диуретиков подбирать таким образом, чтобы максимальное уменьшение массы тела для пациентов с ЦП и с асцитом без периферических отеков составляло 0,5 кг в день, а для пациентов с асцитом и периферическими отеками – 1 кг в день [1, 2,68 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Пациентам с ЦП и разрешающимся асцитом дозу диуретиков снижают до минимальной эффективной дозы во избежание развития побочных эффектов мочегонной терапии.

Рекомендовано проводить тщательное мониторирование состояния (уровень сознания и уровень электролитов сыворотки крови) пациентам, получающим мочегонную терапию, для профилактики развития энцефалопатии и электролитных нарушений [1, 2, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Снижение концентрации сывороточного натрия менее 125 ммоль/л, прогрессирующая почечная недостаточность, углубление печеночной энцефалопатии и развитие судорог служат показанием для срочной отмены диуретиков. При снижении уровня сывороточного калия менее 3,0 ммоль/л пациенту следует отменить фуросемид**; при повышении уровня калия выше 6 ммоль/л – отменить спиронолактон**. У мужчин применение 49 высоких доз спиронолактона** приводит к развитию гинекомастии и эректильной дисфункции. Максимальные дозы диуретиков не рекомендуется применять дольше 1 недели [1, 2, 68]. ЦП и асцит третей степени по IAC (напряженный асцит)

Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом выполнять лечебный объемный парацентез для облегчения их состояния и уменьшения одышки [1, 2,68,186,187].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Процедура парацентеза безопасна, эффективна и имеет меньше побочных эффектов, чем диуретическая терапия. Парацентез проводится в стерильных условиях. Процедура ассоциирована с очень низким риском местных осложнений (преимущественно кровотечение) даже у пациентов с МНО>1,5 и уровнем тромбоцитов <50000/л. Поэтому профилактические трансфузии свежезамороженной плазмы не требуются. Объемный парацентез не проводится при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, при инфекциях мягких тканей в месте предполагаемой пункции, при выраженном парезе кишечника.