3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.7 Лечение цирроза печени с другими инфекционными осложнениями

Рекомендовано незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии пациентам с ЦП с подозрением на инфекционное осложнение с целью снижения внутрибольничной смертности [1, 3,116 ].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Самые частые инфекционные осложнения у пациентов с ЦП – мочевая инфекция, инфицированный асцит, пневмония, бактериемия. Быстрое начало эмпирической антибактериальной терапии снижает внутрибольничную смертность этих пациентов до 6% по сравнению со стандартной терапией (25%) [1, 2, 3,116 ].

Рекомендовано с целью подбора эмпирической антибиотикотерапии пациентам с ЦП основываться на условиях возникновения инфекции (внебольничная или связанная с оказанием медицинской помощи или нозокомиальная), профиле бактериальной резистентности в данном ЛПУ, типе инфекционного осложнения и его тяжести [1, 2, 3,117 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: С целью оптимизации эмпирической антибиотикотерапии крайне важно определять время и условия возникновения инфекционного осложнения. Показано, что смертность при развитии нозокомиальной инфекции намного выше (25-48%), чем при развитии внебольничной инфекции (7-21%).

Рекомендации по подбору эмпирической антибактериальной терапии и инфекционными осложнениями представлены в соответствующих рекомендациях [1, 2, 3, 117 ]. «Классические» схемы антибактериальной терапии не всегда возможно применять при ЦП, посколько ряд антибактериальных препаратов обладают или гепатотоксическим потенциалом (например, Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**) или не так эффективны по сравнению с общей популяцией, особенно в случае нозокомиальной инфекции. В основе этого лежит общий сниженный иммунный статус у пациентов с ЦП, лейкопения (в рамках гиперспленического синдрома), гиперпродукция провоспалительных цитокинов, дефектные свойства молекулы альбумина, системное воспаление и др.

3.1.8 Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ОПП-ГРС)

Рекомендован поиск и устранение этиологического фактора ОПП-ГРС у пациентов с ЦП с целью улучшения функции почек [1, 2, 3, 61,68 ]

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Необходима отмена нефротоксичных препаратов, диуретиков, нестериодных противовоспалительных и противоревматических препаратов [1, 2, 3, 25, 61,68 ], бета-адреноблокаторов [1, 2, 20], лечение бактериальной инфекции.

Рекомендовано восполнение ОЦК при гиповолемии пациентам с ЦП и ОПП-ГРС с целью улучшения функции почек [3,117 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Пациентам с диареей или интенсивным диурезом показана терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (кристаллоидные растворы). Пациентам с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимы трансфузии эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина на уровне 70-90 г/л [94 ].

Рекомендовано выполнение лечебного лапароцентеза в сочетании с введением #альбумина человека** пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС и напряженным асцитом с целью улучшения функции почек [1, 2,3,68,126 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендовано назначение 20% раствора альбумина человека** из расчета 1 г/кг массы тела в сутки (не более 100 г альбумина человека** в день) в течение двух дней пациентам с ОПП >1A стадии, при наличии инфекции или без очевидной причины ОПП-ГРС [1, 2, 3,68,118 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано введение терлипрессина** и альбумина человека** всем пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, с целью уменьшения спланхнической артериальной вазодилатации и улучшения почечной перфузии [1, 2, 3, 61,68 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, с целью повышения краткосрочной выживаемости вводить терлипрессин** внутривенно болюсно или внутривенно непрерывно в комбинации с альбумином человека**[1, 2, 3,68,89,119-123 ].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Терлипрессин**, аналог вазопрессина, – самый частый вазоконстриктор, действие которого изучалось у пациентов с ОПП-ГРС. Клинический ответ (полный или частичный) на введение терлипрессина** составляет 45-76% по данным различных исследователей [2,23,119-124 ]. В двух метаанализах было показано, что комбинация терлипрессина** и альбумина человека** не только улучшает почечную функцию, но и повышает краткосрочную выживаемость этих пациентов [2,119,120,122,124 ]. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно, начиная с дозы 0,5 - 1 мг каждые 4-6 часов, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4-6 часов в случае неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%) [2,120,121,124, 206].

Предпочтительнее введение препарата через инфузомат непрерывно, начиная с дозы 2 мг в день. По эффективности такой путь введения препарата аналогичен болюсному введению, а по профилю безопасности лучше, учитывая необходимость введения меньшей дозы [123]. Добавление к терапии терлипрессином** #альбумина человека** считается более эффективным, чем монотерапия 65 вазоконстрикторами. Это можно объяснить тем, что, увеличивая эффективный объем кровообращения, #альбумин человека** препятствует снижению сердечного выброса, связанного с ГРС, а также с действием терлипрессина** [2,26,125 ]. Кроме того, #альбумин человека** оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие [2,126 ].

Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, введение 20% раствора #альбумина человека** в дозе 20-40 г/день под контролем центрального венозного давления с целью предотвращения гиперволемии [1,2, 21, 23,120, 147 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Лечение альбумином человека** необходимо продолжать до достижения полного клинического ответа (уровень сывороточного креатинина <1,5 мг/дл) или максимально в течение 14 дней в случае частичного ответа (снижение сывороточного креатинина ≥50%, но сохранение его на уровне более 1,5 мг/дл) или в случае отсутствия эффективности [1, 2, 3].

#Норэпинефрин** в комбинации с #альбумином человека** рекомендуется применять как терапию второй линии в качестве альтернативы терлипрессину** у пациентов с ЦП, осложненным ОПП-ГРС. Тем не менее, к данной терапии следует относиться с осторожностью – данных исследований на эту тему недостаточно [21, 23,127-130 ]

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Показано, что влияние внутривенного болюсного введения #норэпинефрина** в дозе 0,5 – 3 мг/час [129,130 ] на снижение среднего артериального давления, уменьшение повреждения почек и повышение выживаемости пациентов с ЦП с ОППГРС в течение месяца аналогично введению терлипрессина**. Однако число пациентов, леченных #норэпинефрином**, недостаточно, чтобы убедительно рекомендовать его данной группе пациентов. Кроме того, в отличие от терлипрессина**, для введения #норэпинефрина** необходим центральный венозный доступ, а в некоторых странах – перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

Рекомендован тщательный мониторинг состояния, включая оценку электрокардиограммы, пациентам, получающим терлипрессин** или #норэпинефрин**, во избежание сердечно-сосудистых осложнений, таких как гиперволемия и ишемия миокарда [21, 23,127-130 ].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Самые частые побочные эффекты при внутривенном болюсном введении терлипрессина** (45-46%) – гиперволемия, ишемия миокарда, а также диарея, боль в животе. Частота отмены препарата из-за осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых, составляет около 20% [21, 23].