3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.10. Коррекция тромбоцитопении у пациентов с циррозом печени.

Тромбоцитопения (ТЦП) встречается у пациентов с циррозом печени до 75% случаев на стадии декомпенсации. Тромбоцитопения связана с повышенным риском кровотечений и смертности в данной группе пациентов. Ведение таких пациентов усложняется из-за нарушенного гемостаза и повышения риска кровотечений перед проведением инвазивных процедур или хирургических вмешательств. Риск кровотечений пациентов с ЦП зависит от степени тромбоцитопении, состояния его гемостаза и типа инвазивного вмешательства. Тромбоцитопению можно дифференцировать по уровню тромбоцитов в плазме крови на []: легкую (количество тромбоцитов от 100 до 150 × 109 /л); умеренно выраженную (количество тромбоцитов от 50 до 100 × 109 /л); тяжелую (количество тромбоцитов менее 50 × 109 /л). При оценке риска периоперационных геморрагических осложнений у пациентов с ЦП можно выделить инвазивные/хирургические процедуры / вмешательства с высоким и низким риском кровотечений. Низким считается риск прогнозируемого кровотечения < 1,5%, высоким – > 1,5% []. Приложение Г. ТЦП умеренной и тяжелой степени у пациентов с ЦП может препятствовать своевременному оказанию жизненно важных оперативных вмешательств. Отсроченное оказание медицинской помощи может угрожать жизни пациента и увеличить время госпитализации, а также общие затраты на медицинские обслуживание. Для коррекции ТЦП 68 тяжелой степени у пациентов с ЦП могут быть рассмотрены препараты антагонисты рецепторов тромбопоэтина.

Рекомендовано пациентам с ЦП и тромбоцитопенией тяжелой степени (< 50 × 109 /л) при подготовке к плановым инвазивным/хирургическим вмешательствам с высоким риском кровотечений использовать агонисты рецептора тромбопоэтина (ТПО) для повышения уровня тромбоцитов, коррекции гемостаза и снижения риска кровотечений.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Агонисты ТПО (аватромбопаг) следует рассматривать как препарат для повышения уровня тромбоцитов у пациентов с ЦП при тяжелой ТЦП (< 50 × 109/л) при подготовке к плановым инвазивным/хирургическим вмешательствам с высоким риском кровотечений и использовать согласно разработанной инструкции к препарату. Эффект обычно развивается через 3–5 дней, и максимальное количество тромбоцитов достигается через 10– 13 дней []. В зависимости от исходной концентрации тромбоцитов аватромбопаг принимают в дозе 40 мг или 60 мг в сутки в течение 5 дней вместе с пищей за 10-13 дней до даты планируемого инвазивного вмешательства. Процедуру необходимо провести через 5-8 дней после последнего приема аватромбопага []. Данный агонист продемонстрировал высокий профиль безопасности (низкий риск тромбоэмболических осложнений и гепатотоксичности; результаты сопоставимы с группой плацебо) [] и не обладает побочными эффектами эльтромбопага, использование которого было ограничено у пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с резистентным асцитом в случае частых и неэффективных большеобъемных лапароцентезов с целью улучшения выживаемости и контроля над асцитом. [2, 3, 21, 23,90-92]

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) - малоинвазивная хирургическая операция, проводимая под контролем рентгеноскопии. TIPS включает в себя ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности: после пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стент-графтов) формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования TIPS сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется 69 отчетливая портальная декомпрессия. Успех процедуры во многом зависит от квалификации оперирующего врача-хирурга и учёта им индивидуальных анатомических особенностей пациента [1, 2, 21, 23].

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с рецидивирующим клинически выраженным печеночным гидротораксом с целью предотвращения накопления жидкости в плевральных полостях и с целью подготовки к проведению трансплантации печени [20, 22,137].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендовано использование для TIPS стент-графтов, покрытых политетрафторэтиленом, размером 8 мм с целью снижения частоты развития ПЭ (до 18%) [21, 23,137-139 ].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Основным осложнением после наложения TIPS является развитие печеночной энцефалопатии (до 50% пациентов) [139 ]. Существенно снизить частоту развития ПЭ (до 18%) позволяет использование для TIPS стент-графтов, покрытых политетрафторэтиленом, размером 8 мм [19,139 ].

Не рекомендовано проводить TIPS пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, сопутствующей инфекцией, нарастающей почечной недостаточностью, тяжелой сопутствующей патологией других органов и систем [23,140,141 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: тяжелая печеночная недостаточность характеризуется повышением уровня общего билирубина более 3 мг/дл, МНО более 2, нарастанием печеночной энцефалопатии выше 2 стадии.

Не рекомендуется проводить TIPS пациентам с ЦП и тромбоцитопенией ниже 75х109 /л, с тяжелой систолической иди диастолической дисфункцией, с легочной гипертензией [140,141].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с риском кровотечения из ВВПиЖ в случае наличия противопоказаний к назначению неселективных бета-адреноблокаторов или резистентности к ним [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано проведение TIPS пациентам с ЦП и продолжающимся кровотечением из ВВПиЖ, которые не отвечают на терапию терлипрессином** и октреотидом** и эндоскопическое лигирование [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: У 10-15% пациентов невозможно остановить кровотечение из ВВПиЖ 70 назначением вазоактивных препаратов и эндоскопическим лигированием или у них развивается повторное кровотечение, несмотря на применение вышеуказанных средств. TIPS может применяться у этих пациентов как резервный метод лечения [19, 23].