3.2.1 Трансплантация печени
На современном этапе отмечается тенденция к более раннему определению показаний к операции, так как, учитывая нехватку доноров и длинные листы ожидания, раннее, и вместе с тем обоснованное, включение пациента с ЦП в лист ожидания дает ему возможность дольше находиться в поле зрения трансплантолога, что увеличивает шансы больного на операцию. Вместе с тем, суммируя данные нескольких исследований, проведенных американским обществом трансплантологов и американским обществом по изучению болезней печени, было достигнуто соглашение, о том, что только больные с имеющимися на данный момент показаниями для трансплантации должны включаться в лист ожидания. Больные с расчетом на необходимость такой терапии в будущем включаться в лист ожидания не должны. Наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 мес., отсутствие других методов лечения, или наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, а также прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени, являются показаниями для ее пересадки. Данный радикальный метод лечения показан практически всем больным с терминальной стадией заболеваний печени, осложненных кровотечением из ВВПиЖ, развитием асцита, ГРС, энцефалопатией, СБП. Дополнительными показаниями к пересадке печени являются выраженная утомляемость, невозможность вести нормальный образ жизни, выраженное похудание и упорный кожный зуд. Больные с циррозом, которые перенесли пищеводное или желудочное кровотечение как следствие портальной гипертензии и/или хотя бы один эпизод СБП, соответствуют минимальным критериям включения в лист ожидания независимо от класса ЦП по Чайлд-Пью. Следует подчеркнуть, что наличие у пациентов с ЦП и ВВПиЖ и имеющееся в анамнезе кровотечение из них, рассматривается большинством авторов, как настоятельное показание к выполнению трансплантации печени, несмотря на удовлетворительную ее функцию. Таким образом, основным принципом определения показаний для ортотопической трансплантации печени является прогнозирование того, что выживаемость больного после трансплантации превысит его продолжительность жизни без нее [1, 2, 3,68 ].
Основные противопоказания для трансплантации печени:
- Внепечёночные злокачественные заболевания
- Метастатические поражения
- Активная ВИЧ инфекция
- Тяжёлые сопутствующие заболевания, не коррегирующиеся трансплантацией
- Активный алкоголизм, наркомания
- Внепеченочный сепсис
- Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы
- Психологическая и социальная несостоятельность больного
Рекомендовано рассмотреть вопрос о возможности трансплантации печени пациентам с ЦП и рефрактерным асцитом [87,142 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Рефрактерный асцит ассоциирован с плохим жизненным прогнозом (средняя выживаемость около 6 месяцев), поэтому необходимо направить пациента в центр трансплантации печени.
Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с ГРС независимо от ответа на медикаментозное лечение с целью улучшения их выживаемости [1, 2, 3,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств -5)
Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с рефрактерным печеночным гидротораксом с целью улучшения их выживаемости [2,143,144 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При отсутствии противопоказаний трансплантация печени представляет собой лучший способ лечения пациентов с рефрактерным печеночным гидротораксом. Само по себе наличие гидроторакса не сказывается на исходе операции.
Рекомендовано рассмотрение вопроса о трансплантации печени пациентам с ГПС с PaO2 <60 мм. рт. ст.с целью улучшения их выживаемости [145,146 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Единственным на сегодняшний день рекомендованным методом лечения ГПС является пересадка печени. Трансплантация печени приводит к полному разрешению ГПС или значительному улучшению дыхательной недостаточности у более чем 85% пациентов с тяжелой гипоксемией.
Рекомендовано регулярное (каждые 6 месяцев) исследование газов артериальной крови пациентам с ЦП с целью установления очередности к трансплантации печени [146,192 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В связи с тем, что тяжелая гипоксемия (PaO2 <45–50 мм.рт.ст.) ассоциирована с повышением смертности после трансплантации печени, необходимо регулярно оценивать газовый состав крови пациентам с ЦП, чтобы определить очередность выполнения данного метода лечения [146 ].
Рекомендовано пациентам с циррозом печени, которым назначена плановая операция, своевременно проходить скрининг и оценку нутритивного статуса, чтобы начать лечение недостаточности питания до операции и тем самым улучшить белковый статус организма и снизить риск послеоперационой смертности.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: У пациентов с ЦП и недостаточным питанием после абдоминальной операции повышается риск послеоперационной заболеваемости и смертности. Пациенты с ЦП, которым назначена плановая операция или которые включены в лист ожидания на трансплантацию печени, должны своевременно проходить скрининг и оценку дефицита питания, чтобы компенсировать недостаточность питания до операции и тем самым улучшить белковый статус организма. Рекомендовано пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция, корректировать питание в соответствии с рекомендациями по питанию при циррозе печени - см. раздел 3.1.1. После трансплантации печени повышается риск развития саркопенического ожирения и метаболического синдрома, а реабилитация в области питания должна быть направлена на более раннее и быстрое восстановление общего количества белка в организме и функции мышц. Исследования показали, что после трансплантации печени наблюдается увеличение жировой массы и сохранение или прогрессирование саркопении, а также нарушение утилизации глюкозы скелетными мышцами. Таким образом, трансплантация печени не нормализует метаболическую дисфункцию у этих пациентов [284], по крайней мере в течение 12 мес после операции.