2.2. Физикальное обследование
Соматическое обследование рекомендуется всем пациентам для исключения специфической причины боли в спине. Оно направлено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться БНЧС, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов [4–10].
Неврологическое обследование у пациентов с БНЧС рекомендуется для исключения поражения спинного мозга и его корешков. При неврологическом обследовании важное значение имеют выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов [4–10]. Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича). Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль появляется при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль появляется при подъеме ноги более 70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [6–8; 34–36].
Для выявления возможных причин неспецифической БНЧС рекомендуется оценка внешнего вида (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц) и объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), определение связи движений с болью. Рекомендуется пальпация проекции остистых отростков, ФС, КПС и специальные диагностические тесты на выявление поражения ФС и КПС или признаков дискогенной боли [6, 7]. Невроортопедическое и мануальное обследование рекомендуется и позволяет в ряде случаев установить причину (поражение ФС или КПС, мышц, патология диска) неспецифической БНЧС [7]; оно проводится преимущественно в специализированных центрах.
Диагноз скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется основывать на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования. Ведущую роль играет исключение специфической причины боли, при наличии которой рекомендуется направление к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения (таблица 3) [4–10].
Таблица 3. Возможные причины боли и врачебная тактика при симптомах опасности
| Симптомы опасности | Возможные причины боли | Врачебная тактика |
| Злокачественное новообразование в анамнезе, необъяснимая потеря веса, возраст старше 50 лет, появление или усиление боли в покое, в ночное время | Злокачественное новообразование | МРТ или КТ позвоночника (один отдел), в части случаев — сцинтиграфия костей всего тела, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) костей, совмещенная с КТ всего тела, консультация врача-онколога |
| Лихорадка, недавно перенесенное инфекционное заболевание, парентеральное употребление наркотиков | Инфекционное поражение позвонков или дисков | Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, МРТ или КТ позвоночника (один отдел), консультация врача-фтизиатра, врача-инфекциониста |
| Тазовые расстройства, парезы нижних конечностей, анестезия промежности | Синдром поражения корешков конского хвоста | МРТ или КТ позвоночника (один отдел), срочная консультация врача-нейрохирурга |
| Наличие признаков остеопороза, прием ГК, возраст старше 50 лет, недавняя травма спины | Компрессионный перелом позвонка | Рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, МРТ или КТ позвоночника (один отдел), ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника, консультация врача-ревматолога |
| Утренняя скованность, молодой возраст, пробуждение во второй половине ночи из-за боли, улучшение после физических упражнений и от приема НПВП | Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) | Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, рентгенография позвоночника с функциональными пробами, консультация врача-ревматолога |
| Наличие пульсирующего образования в брюшной полости | Аневризма брюшного отдела аорты | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное). КТ органов брюшной полости, консультация врача-хирурга |
| Выраженная или нарастающая слабость в ногах при ходьбе (при отсутствии нервно-мышечного заболевания) | Грыжа диска и (или) поясничный стеноз | МРТ или КТ позвоночника (один отдел), консультация врача-нейрохирурга |
Постановка диагноза скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется если: 1) по данным жалоб, анамнеза и обследования (таблицы 2,3) не выявлено признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине; 2) не выявлено признаков компрессии спинномозгового корешка (радикулопатии) или поясничного стеноза [4–10].